ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ
ΜΙΚΡΟ-ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Η οστεοπόρωση ανέκαθεν αποτελούσε ένα από τα μεγάλα προβλήματα της ιατρικής. Παλαιότερα υπήρχε η συνειδητοποίηση μόνο των επιπτώσεων χωρίς να υπάρχουν όμως και οι λύσεις για τα προβλήματα που δημιουργούσε. Σχετικά πρόσφατα, μόλις την τελευταία δεκαετία του περασμένου αιώνα, αναπτύχθηκε η φαρμακευτική θεραπεία σε ικανοποιητικό βαθμό τόσο που μας επέτρεψε να επηρεάσουμε τον οστικό μεταβολισμό.

Παράλληλα ήταν και τα πρώτα δειλά βήματα της επεμβατικής θεραπείας. Tα αποτελέσματα ήταν αρκετά ικανοποιητικά η εφαρμογή όμως μικρή σε έκταση. Κακή πληροφόρηση; φόβος; κόστος; Eίναι ερωτήματα που δεν έχουν ακόμα απαντηθεί. Γεγονός είναι πως οι εξελίξεις που ακολούθησαν βελτίωσαν και απλοποίησαν τη χειρουργική θεραπεία και επιτρέπουν πλέον την εφαρμογή της σε όλο και μεγαλύτερο αριθμό περιστατικών.

Τί προκαλεί η οστεοπόρωση

Η οστεοπόρωση δεν είναι παρά η γήρανση των οστών. Αρχίζει, όσο κι αν ακούγεται παράξενο, αρκετά νωρίς αλλά εκδηλώνεται ουσιαστικά στην αρχή της τρίτης ηλικίας.

Επηρεάζει όλα τα οστά του ανθρώπινου σκελετού δύο όμως είναι οι περιοχές όπου είναι πιο έντονες και γνωστές οι επιπτώσεις της. Τα ισχία και η σπονδυλική στήλη.

Στα ισχία είναι γνωστά σε όλους τα συχνά κατάγματα (υποκεφαλικά και διατροχαντήρια) που παθαίνουν οι ηλικιωμένοι. Σήμερα χειρουργούνται σχεδόν όλα εκτός και αν υπάρχουν συγκεκριμένες αντενδείξεις.

Η σπονδυλική στήλη είναι η δεύτερη περιοχή του σώματος όπου η οστεοπόρωση προκαλεί ουσιαστικές όσο και σοβαρές βλάβες στη τρίτη ηλικία. Κύριες εκδηλώσεις είναι η προοδευτική απώλεια ύψους και η κύρτωση (καμπούρα) στο θώρακα. Αιτία, τα πολλαπλά, συνεχή, μικρά ή μεγάλα, κατάγματα που γίνονται στα σώματα των σπονδύλων και μάλιστα χωρίς ιδιαίτερη βία.

Αντιμετώπιση των ηλικιωμένων

H θεραπεία εξαρτάται από την εντόπιση και το μέγεθος του προβλήματος. Γενιέται όμως το ερώτημα, γιατί τα κατάγματα στο ισχίο έχει καθιερωθεί και χειρουργούνται χωρίς δεύτερη κουβέντα ενώ τα κατάγματα στη σπονδυλική στήλη αφήνονται χωρίς θεραπεία;

Μία επιπόλαια προσέγγιση οδηγεί στην εύκολη απάντηση ότι τα κατάγματα του ισχίου ξέρουμε και τα χειρουργούμε εδώ και πάρα πολλά χρόνια και τη θεραπεία την ξέρουν και την εφαρμόζουν πάρα πολλοί χειρουργοί. Αντίθετα, τα κατάγματα στη σπονδυλική στήλη μπορεί να είναι πιο συχνά αλλά χειρουργούνται ακόμα από πολύ λίγους ειδικούς.

Μια άλλη απάντηση είναι ότι το κάταγμα στο ισχίο είναι μια κατάσταση που καθηλώνει τον ηλικιωμένο στο κρεβάτι. Αντίθετα το οστεοπορωτικό κάταγμα στη σπονδυλική στήλη φέρνει μόνο πόνο και μικρή σχετικά αναπηρία. Στην πρώτη περίπτωση επιβαρύνει καθολικά τα υπόλοιπα μέλη της οικογένειας που επιφορτίζονται με την απόλυτη φροντίδα του άρρωστου ηλικιωμένου. Στη δεύτερη περίπτωση δημιουργεί το πρόβλημα μόνο στη γιαγιά ή στον παππού που χάνουν την ποιότητα ζωής και απλά προκαλεί ανώδυνα λόγια συμπάθειας από το συγγενικό περιβάλλον.

Είναι πραγματικά αξιοπερίεργο πως αφιερώνεται χρόνος και χρήμα για κοσμητικές επεμβάσεις στη μέση ηλικία ενώ θεωρείται αδιανόητο να γίνεται το ίδιο στην τρίτη ηλικία. Λειτουργούν κριτήρια κοινωνικο-οικονομικά; Eπεμβαίνουν συναισθηματικοί παράγοντες;

Συντηρητική θεραπεία της οστεοπόρωσης

Η θεραπεία της οστεοπόρωσης διακρίνεται σε πρόληψη, φαρμακευτική αντιμετώπιση και χειρουργική θεραπεία.

Η πρόληψη καλό είναι να ξεκινάει αρκετά νωρίς, ήδη από την παιδική ηλικία, όταν ακόμα αναπτύσεται ο ανθρώπινος σκελετός.

Η αντιμετώπιση με φάρμακα έχει εξελιχθεί αρκετά στις μέρες μας έχοντας φτάσει σε πολύ ικανοποιητικά επίπεδα. Συμπληρώματα διατροφής (ασβέστιο και βιταμίνη D) σε συνδυασμό με συγκεκριμένα νέα φάρμακα, όπως αρχικά η καλσιτονίνη ή ορμονικά υποκατάστατα, συντελούν στη σωστή και τεκμηριωμένη πρόληψη και θεραπεία. Παράλληλη είναι και η ανάπτυξη διαγνωστικών μεθόδων όπως η μέτρηση της οστικής πυκνότητας (DEXA) που επιτρέπουν την έγκαιρη διάγνωση της οστεοπόρωσης και την έναρξη της κατάλληλης θεραπείας.

Eιδικότητες που εμπλέκονται είναι η ορθοπαιδική, η ρευματολογία κυρίως όμως η ενδοκρινολογία.

Επιπτώσεις της οστεοπόρωσης στη σπονδυλική στήλη

Τα κατάγματα της σπονδυλικής στήλης εξαιτίας της οστεοπόρωσης συνήθως είναι μικρού βαθμού και γίνονται μετά από άσκηση μικρής βίας. Τα περισότερα εντοπίζονται στο κατώτερο τμήμα του θώρακα, λιγώτερα στη μεσότητα της θωρακικής μοίρας και στην οσφυϊκή μοίρα.

Το πρώτο στοιχείο που προκαλούν είναι ο πόνος και στη συνέχεια η κύρτωση και η απώλεια ύψους. Ο πόνος, αν πρόκειται για ένα μεμονωμένο κάταγμα, διαρκεί περίπου δύο με τρεις μήνες και σιγά σιγά περνάει. Η κύρτωση όμως είναι μόνιμη.

Ακολουθεί συνήθως δεύτερο ή τρίτο κάταγμα, μικρότερο ή μεγαλύτερο από το πρώτο και σιγά-σιγά ολόκληρη η σπονδυλική στήλη κυρτώνει και το συνολικό ύψος μειώνεται δραματικά. Οι μύες χάνουν μεγάλο μέρος από τις ικανότητές τους, οι σύνδεσμοι το ίδιο και το τελικό αποτέλεσμα είναι η εικόνα του σκυφτού ηλικιωμένου με την καμπούρα, την αδυναμία για σωστή όρθια στάση και βάδιση και οι συνεχείς πόνοι στην πλάτη και τη μέση.

Χειρουργική θεραπεία

Η χειρουργική θεραπεία των καταγμάτων από οστεοπόρωση στη σπονδυλική στήλη είναι σήμερα αρκετά απλή και γρήγορη. Γίνεται με τοπική αναισθησία και διαρκεί λίγο λιγώτερο από μία ώρα ενώ ο άρρωστος φεύγει από το νοσοκομείο την ίδια μέρα. Μπορεί να γίνει και με γενική αναισθησία, ανάλογα με το μέγεθος του κατάγματος αλλά και τη διάθεση του ασθενή οπότε η νοσηλεία διαρκεί συνολικά μία ημέρα.

Τα αποτελέσματα της χειρουργικής θεραπείας είναι άμεσα. Ο πόνος μειώνεται δραστικά ή και εξαφανίζεται στο συντριπτικό ποσοστό των περιπτώσεων ενώ όταν η επέμβαση γίνει νωρίς, μέσα στις πρώτες εβδομάδες, γίνεται και ανάταξη του κατάγματος και μειώνεται ή εξαφανίζεται η παραμόρφωση.

Ανάλογα με την εμπειρία, τις γνώσεις και τον εξοπλισμό του χειρουργού χρησιμοποιούνται σήμερα τρεις μέθοδοι για τη θεραπεία των οστεοπορωτικών καταγμάτων της σπονδυλικής στήλης. Η σπονδυλοπλαστική, η κυφοπλαστική και τελευταία και πιό εξελιγμένη, η ενδοσωματική έγχυση σκληρυντικής ουσίας μέσα σε προστατευτικό δικτυωτό περίβλημα.

Η σπονδυλοπλαστική είναι η πιο απλή έχει όμως συγκριτικά και τα μεγαλύτερα μειονεκτήματα. Eίναι η μόνη μέθοδος που δεν μπορεί να κάνει ανάταξη του κατάγματος και έτσι δεν διορθώνει την παραμόρφωση. Πρακτικά έχει σχεδόν εγκαταλειφθεί.

Η κυφοπλαστική είναι σαφώς καλύτερη γιατί κάνει και ανάταξη της παραμόρφωσης με την προϋπόθεση ότι δεν θα γίνει πολύ αργά. Τέλος η έγχυση σκληρυντικής ουσίας μέσα σε ενδοσωματικό δικτυωτό πλέγμα αποτελεί την τελευταία εξέλιξη με τη μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα και τα μικρότερα προβλήματα.

Και οι τρεις μέθοδοι έχουν κοινό χαρακτηριστικό την τοποθέτηση ρευστής σκληρυντικής ουσίας μέσα στο σπασμένο σπονδυλικό σώμα μέσα από ένα μικρό μεταλλικό καθετήρα. Η ουσία σκληραίνει μέσα σε 4 ή 5 λεπτά και από τη στιγμή που θα γίνει αυτό σταθεροποείται το κάταγμα και ο άρρωστος απαλάσσεται από τους πόνους.

Μειονέκτημα της σπονδυλοπλαστικής είναι ότι δεν μπορεί να κάνει ανάταξη κάτι που γίνεται με τις άλλες δύο μεθόδους οι οποίες σαφώς υπερτερούν και σε ότι αφορά στη βαρύτητα και στα ποσοστά των πιθανών επιπλοκών. Μοναδικό συγκριτικό πλεονέκτημα της απλής σπονδυλοπλαστικής είναι το μικρότερο κόστος επειδή δεν χρειάζονται ιδιαίτερα ακριβά εργαλεία ή εξοπλισμός.

Επιπλοκές

Όπως κάθε ιατρική θεραπεία έτσι και οι χειρουργικές επεμβάσεις για την οστεοπόρωση στη σπονδυλική στήλη δεν είναι απόλυτα ακίνδυνες ή χωρίς επιπλοκές. Ποιές είναι όμως οι επιπλοκές που φοβόμαστε και πόσο συχνές είναι;

Πιθανή επιπλοκή, όπως άλλωστε σε κάθε φαρμακευτική θεραπεία, είναι η αλλεργική αντίδραση στο σκληρυντικό υλικό ή ακόμα και στο αναισθητικό. Σοβαρές επίσης αντιδράσεις αφορούν στην τεχνική της τοποθέτησης του υλικού γι' αυτό και απαιτείται αρκετά μεγάλη εμπειρία του χειρουργού που αναλαμβάνει την επέμβαση.

Μικρότερα είναι τα ποσοστά επιπλοκών στην κυφοπλαστική και με το ενδοσωματικό δικτυωτό πλέγμα.

Ενδείξεις - Αντενδείξεις

Όπως και σε κάθε μέθοδο έτσι και στις μικροεπεμβατικές μεθόδους της ενδοστικής ενίσχυσης των σπονδυλικών σωμάτων με έγχυση σκληρυντικής ουσίας απαραίτητη προϋπόθεση είναι η συνολική σταθερότητα της σπονδυλικής στήλης. Προϋπόθεση γι' αυτό είναι η βλάβη ή οι βλάβες να περιορίζονται μόνο στα σπονδυλικά σώματα και να μην υπάρχει ρήξη στα στηρικτικά στοιχεία της μεσαίας κολώνας ή της οπίσθιας κολώνας του αξονικού σκελετού. Προϋπόθεση επίσης είναι να υπάρχει ακεραιότητα του οπίσθιου τοιχώματος του σπονδυλικού σώματος ή του πρόσθιου τοιχώματος του σπονδυλικού σωλήνα γιατί, στην αντίθετη περίπτωση είναι μεγάλος ο κίνδυνος να περάσει η σκληρυντική ουσία προς τα πίσω, μέσα στον σπονδυλικό σωλήνα και να προκαλέσει μόνιμες νευρολογικές βλάβες μέχρι και παραπληγία.

Τεχνικές

Η τεχνική και των τριών μεθόδων είναι σε γενικές γραμμές η ίδια. Tοποθετείται με μία ενδοστική σύριγγα μικρή ποσότητα από σκληρυντική ουσία μέσα στον σπασμένο σπόνδυλο. Η ουσία είναι στην αρχή σε παχύρευστη υγρή μορφή και μετά από 4-5 λεπτά στερεοποιείται σταθεροποιώντας τα σπασμένα οστά.

Στην σπονδυλοπλαστική η έγχυση της σκληρυντικής ουσίας γίνεται με πίεση και χωρίς προηγούμενη ετοιμασία του σπασμένου σπονδύλου. Στην κυφοπλαστική προηγείται διάταση του σπασμένου σπονδυλικού σώματος με ειδικά ενδοστικά μπαλονάκια και ακολουθεί η τοποθέτηση του υγρού με ελάχιστη ή μηδενική πίεση. Στο ενδοσωματικό δικτυωτό πλέγμα το σκληρυντικό υλικό τοποθετείται μέσα σε ειδικό περίβλημα και συγκρατείται απ' αυτό.

Kαι με τις τρεις τεχνικές οι βελόνες τοποθετούνται κλειστά με τη βοήθεια ακτινοσκόπησης ενώ το ίδιο γίνεται και με τη σκληρυντική ουσία.

Αποτελέσματα

Η διάρκεια της επέμβασης σε κάθε σπασμένο σπόνδυλο είναι περί τα 20 λεπτά φτάνοντας μαζί με τη συνολική προετοιμασία περίπου τη μία ώρα.

Mόλις σκληρύνει η ουσία που θα τοποθετηθεί σταθεροποιείται ο σπασμένος σπόνδυλος και μειώνεται δραστικά ή και εξαφανίζεται ο τοπικός πόνος. Στις περιπτώσεις που χρησιμοποιηθεί κυφοπλαστική ή τοποθετηθεί ενδοσωματικό δικτυωτό πλέγμα γίνεται και ανάταξη της παραμόρφωσης.

Όταν περάσει η επίδραση της αναισθησίας, ο άρρωστος είναι έτοιμος να σηκωθεί, να περπατήσει και να φύγει από το νοσοκομείο. Άν η επέμβαση γίνει με τοπική αναισθησία αυτό γίνεται μετά από δύο με τρεις ώρες ενώ άν χορηγηθεί γενική αναισθησία χρειάζεται παραμονή τουλάχιστον 6 ωρών.

Προϋποθέσεις

Καλό θα ήταν όλες οι μικροεπεμβατικές επεμβάσεις αυτού του τύπου να γίνονται σε νοσοκομειακό περιβάλλον και με συνθήκες χειρουργείου σε ετοιμότητα για τις περιπτώσεις, σπάνιες ευτυχώς, που θα χρειαστεί κανονικό ανοιχτό χειρουργείο γιατί τότε αυτό θα πρέπει να γίνει άμεσα και σε χρόνο μηδέν, στις περιπτώσεις που θα γίνει διαφυγή σκληρυντικού υλικού προς τον σπονδυλικό σωλήνα και θα προκαλέσει πίεση του νωτιαίου μυελού και νευρολογικές επιπλοκές.

Συμπεράσματα

Η πρόοδος στον τομέα της πρόληψης και της συντηρητικής θεραπείας της οστεοπόρωσης έχει φτάσει σε αρκετά ψηλά επίπεδα. Παράλληλη και ίσως περισσότερο σημαντική είναι και η πρόοδος που έχει συντελεστεί στον τομέα της μικροεπεμβατικής χειρουργικής. Μοναδική διαφορά είναι ότι ο Έλληνας άρρωστος ακολουθεί εύκολα τις οδηγίες για συντηρητική αγωγή ενώ είναι αρκετά δύσπιστος και δυστροπεί ακόμα όταν πρόκειται για επεμβατική θεραπεία.

Η φαρμακευτική θεραπεία μπορεί σήμερα και αναστέλει την εξέλιξη της οστεοπόρωσης δεν μπορεί όμως να διορθώσει τις ζημιές που θα προκληθούν από τα κατάγματα στη σπονδυλική στήλη. Η κύρτωση (καμπούρα), ο πόνος και η απώλεια ύψους, που είναι και τα πραγματικά προβλήματα της τρίτης ηλικίας, διορθώνονται όταν παρουσιαστούν, μόνο με τη σωστή χειρουργική αντιμετώπιση.

Οι μέθοδοι υπάρχουν και εφαρμόζονται με επιτυχία και στην Eλλάδα. Το μόνο που χρειάζεται είναι το ξεπέρασμα του φόβου και των προκαταλήψεων που είναι και ο πραγματικός μεγάλος αντίπαλος για την πρόοδο.