ΕΠΑΝΕΓΧΕΙΡΗΣΕΙΣ ΣΤΗ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΣΤΗΛΗ

Εισαγωγή: Η προσδοκία ιατρών και αρρώστων από μια χειρουργική επέμβαση στη σπονδυλική στήλη είναι πάντα η πλήρης και οριστική ίαση. Δυστυχώς αυτό είναι κάτι που δεν συμβαίνει πάντα και υπάρχουν περιπτώσεις που χρειάζεται να γίνει νέα επέμβαση ή αναθεώρηση, όπως αλλοιώς ονομάζεται. Τα ποσοστά αποτυχίας μιας χειρουργικής επέμβασης στη σπονδυλική στήλη κυμαίνονται ανάλογα με το είδος και τη βαρύτητα της επέμβασης, την άποψη του εξεταστή αλλά και την άποψη του ασθενή. Υπάρχει μελέτη π.χ. που καταγράφει την αξιολόγηση από τους ασθενείς ανάλογα όμως με το άν διεκδικούν ή όχι αποζημίωση. Οι ασθενείς οι οποίοι δεν είναι ικανοποιημένοι από το αποτέλεσμα της ίδιας χειρουργικής επέμβασης είναι 4% στην ομάδα που δεν έχει ασφαλιστικές διεκδικήσεις ενώ ανέρχονται σε 68% στην ομάδα που έχει ασφαλιστικές διεκδικήσεις. 

Αντικειμενικά και με αδιάψευστα εργαστηριακά κριτήρια τα πιο συχνά αποτυχημένα αποτελέσματα μιας εγχείρησης στη σπονδυλική στήλη είναι η σπονδυλική στένωση (29%), η ψευδάρθρωση (14,8%), ίνωση (9,3%), αστάθεια (4,9%), αραχνοειδίτιδα (1,1%), φλεγμονή (1,6%) κ.ά. Αναλύοντας τα προηγούμενα παρατηρεί κανείς ότι η πλειοψηφία, όπως είναι η στένωση, η ίνωση, η αραχνοειδίτιδα κλπ, σχετίζεται με επεμβάσεις και χειρισμούς που γίνονται μέσα στον σπονδυλικό σωλήνα. Ψευδάρθρωση και αστάθεια, που είναι επιπλοκές οι οποίες αφορούν αποκλειστικά στα οστά, συνοψίζονται στο 1/5 του συνόλου και εντοπίζονται έξω από τον σπονδυλικό σωλήνα χωρίς εμπλοκή των μηνίγγων, του νωτιαίου μυελού και των νωτιαίων ριζών.

Τα αίτια μιας αποτυχημένης πρώτης επέμβασης και η ανάγκη χειρουργικής αναθεώρησης μπορεί να οφείλονται σε:

• Πλημμελή αρχική / προηγούμενη επέμβαση

• Μετεγχειρητική Επιπλοκή

Τα πιθανά αίτια αποτυχίας μιας χειρουργικής επέμβασης στη σπονδυλική στήλη μπορούν να ταξινομηθούν με πολλούς τρόπους οι οποίοι αξιολογούνται από τον θεράποντα χειρουργό για τον σχεδιασμό της επανεγχείρησης.

Νευρικά στοιχεία

• Πίεση / εγκλωβισμός νευρικών στοιχείων: Μερικός

• Πίεση / εγκλωβισμός νευρικών στοιχείων: Ολικός

Στα νευρικά στοιχεία περιλαμβάνονται ο νωτιαίος μυελός, οι νωτιαίες ρίζες που περιβάλλονται από τις μήνιγγες και τα νωτιαία γάγγλια. Νωτιαίος μυελός, νωτιαίες ρίζες και μήνιγγες βρίσκονται μέσα στον σπονδυλικό σωλήνα ενώ τα γάγγλια βρίσκονται μέσα στα σπονδυλικά τρήμματα.  Τα νευρικά στοιχεία επιρεάζονται από χειρισμούς οι οποίοι γίνονται μέσα στον σπονδυλικό σωλήνα μετά από δισκεκτομές, πεταλεκτομές, τρηματοπλαστικές κ.ά., με απώτερες συνέπειες την πρόκληση μικρο-τραυματισμών και τη δημιουργία συμφύσεων ή ουλών. Σε περιπτώσεις δισκεκτομών, συνηθισμένη επιπλοκή είναι η όχι καλή αφαίρεση του δίσκου με συνέπεια τον ατελή απεγκλωβισμό της νωτιαίας ρίζας όπως συνηθισμένη επιπλοκή είναι η νέα έξοδος δισκικού υλικού μετά την εγχείρηση και η πίεση της ρίζας από νέα κήλη δίσκου. 

Χωροταξικά

• Εντός των ορίων της αρχικής επέμβασης (τοπικά)

• Εκτός των ορίων της αρχικής επέμβασης (εκτεταμένα)

Πολλές φορές παρατηρείται το φαινόμενο της εμφάνισης επιπλοκών σε επίπεδα πάνω ή κάτω από τα επίπεδα της προηγούμενης επέμβασης. Συνήθως είναι μηχανικής αιτιολογίας και προκαλούνται βλάβες από μηχανική καταπόνηση των δίσκων ή των αρθρώσεων των παρακείμενων επιπέδων, όπως π.χ. σε περιπτώσεις τμηματικής ακινητοποίησης με σπονδυλοδεσία. Ορισμένες φορές, σε περιστατικά με μειωμένη οστική αντοχή (οστεοπόρωση) συμβαίνουν συμπιεστικά κατάγματα των παρακείμενων σπονδυλικών σωμάτων.

Εμβιομηχανικά

• Εμβιομηχανικό Αποτέλεσμα: Αρχικά καλό

• Εμβιομηχανικό Αποτέλεσμα: Αρχικά κακό ή ημιτελές

• Εμβιομηχανικό Αποτέλεσμα: Απώτερα κακό

Το εμβιομηχανικό αποτέλεσμα οποιασδήποτε χειρουργικής επέμβασης στο ερειστικό σύστημα έχει επιπτώσεις στο σύνολο. Οι επεμβάσεις στη σπονδυλική στήλη και ειδικά όσες αφορούν στα στηρικτικά στοιχεία, οστά-δίσκοι-αρθρώσεις-σύνδεσμοι, προκαλούν αλλαγές στην εμβιομηχανική συμπεριφορά του συνόλου και δεν περιορίζονται τοπικά. 

Εμφυτεύματα (σταθεροποιητικά)                                                                                                                Α/φίες: κακή τοποθέτηση υλικών

• Τοποθέτηση υλικών: καλή

• Τοποθέτηση υλικών: φαινομενικά καλή - ασταθής

• Τοποθέτηση υλικών: κακή

Τα σταθεροποιητικά εμφυτεύματα τα οποία τοποθετούνται στη σπονδυλική στήλη δεν είναι παρά υλικά οστεοσύνθεσης σχεδιασμένα και κατασκευασμένα για τις ανάγκες συγκεκριμένων επεμβάσεων. Η εφαρμογή τους προϋποθέτει άριστη γνώση των αρχών και κανόνων της οστεοσύνθεσης και της εμβιομηχανικής στις οποίες οφείλει να είναι εκπαιδευμένος όποιος ασχολείται με τη χειρουργική του αξονικού σκελετού. Ο έλεγχος που γίνεται αφορά και στην επάρκεια της σταθερότητας των υλικών που έχουν τοποθετηθεί γιατί μπορεί π.χ. η τελική θέση να είναι καλή αλλά να έχουν προηγηθεί χειρισμοί οι οποίοι να έχουν καταστρέψει στηρικτικά στοιχεία και το εμφύτευμα να μην είναι είναι σταθερό παρ΄ότι φαίνεται σωστά τοποθετημένο. Άλλες χαρακτηριστικές περιπτώσεις είναι οι ακατάλληλοι συνδυασμοί εμφυτευμάτων από τους οποίους προκύπει αστάθεια, όπως π.χ. η τοποθέτηση σταθερού και δυναμικού συστήματος στο ίδιο επίπεδο. 

Μοσχεύματα (βιολογική συμπεριφορά)

• Ενσωμάτωση

• Απορρόφηση

• Απόριψη

Τα μοσχεύματα που χρησιμοποιούνται σήμερα είναι κυρίως οστικά είτε από τον ίδιο τον ασθενή (αυτομοσχεύματα) είτε προέρχονται από άλλες πηγές (αλλομοσχεύματα). Στόχος του ελέγχου είναι η εξακρίβωση της ενσωμάτωσής τους και της μετατροπής τους σε κανονικό οστίτη ιστό στη θέση που έχουν τοποθετηθεί όπου θα γεμίσουν οστικά κενά ή/και θα γεφυρώσουν οστικά χάσματα. Τοποθετούνται είτε ελεύθερα είτε μέσα σε κλωβούς ή άλλα κατάλληλα εμφυτεύματα. 

Το τελικό αποτέλεσμα άστοχων διεγχειρητικών χειρισμών ή/και μετεγχειρητικών επιπλοκών πολλές φορές είναι η πρόκληση μετεγχειρητικής αστάθειας ή στένωσης που εκδηλώνονται με τα ανάλογα συμπτώματα τα οποία επιδεινώνονται με την κίνηση ή την μηχανική φόρτιση και βελτιώνονται με την ηρεμία. Η πίεση ή ο ερεθισμός νευρικών στοιχείων εκδηλώνεται με κινητικές ή/και αισθητικές διαταραχές στο ίδιο επίπεδο ή περιφερικά. Η ύπαρξη φλεγμονής ανιχνεύεται με εργαστηριακές εξετάσεις. Ειδικά για επεμβάσεις οι οποίες αφορούν σε δομικά στοιχεία του ερειστικού συστήματος και ειδικώτερα σε οστά, οι πιο συνηθισμένες επιπλοκές οι οποίες παρουσιάζονται στη σπονδυλική στήλη είναι οι ψευδαρθρώσεις και οι φλεγμονές.

Κάθε επέμβαση αναθεώρησης στοχεύει στη διόρθωση ατελειών ή προβλημάτων που έχουν παραμείνει ή που έχουν δημιουργηθεί από προηγούμενη ή προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις στη σπονδυλική στήλη. Απαραίτητη προϋπόθεση γι΄αυτό είναι η πλήρης κατανόηση και καταγραφή των αιτίων αποτυχίας της προηγούμενης ή των προηγούμενων επεμβάσεων. 

Στόχοι κάθε επανεπέμβασης στη σπονδυλική στήλη είναι:

• Αποκατάσταση της εμβιομηχανικής σταθερότητας

• Απεγκλωβισμός των νευρικών στοιχείων

• Αποκατάσταση της βιολογικής ισορροπίας

Μια περιοχή της σπονδυλικής στήλης η οποία έχει χειρουργηθεί στο παρελθόν διαφέρει τοπικά από την ίδια περιοχή η οποία χειρουργείται για πρώτη φορά ως προς τα εξής:                                        (φωτο. ουλών και συμφύσεων)

• Αιμάτωση των ιστών (τοπικά)

• Αλλαγές της ανατομίας (τοπικά)

• Ανάπτυξη ουλών και συμφύσεων

• Βιολογική ικανότητα επούλωσης

Οι αλλαγές της φυσιολογικής ανατομίας είναι φυσικό επόμενο κάθε χειρουργικής επέμβασης δυσκολεύουν όμως τον επόμενο χειρουργό στο έργο του. Η ανάπτυξη ουλών και συμφύσεων είναι και αυτά φυσικά φαινόμενα, επακόλουθα της προηγούμενης επέμβασης και των κακώσεων που έγιναν αλλά προκαλούν σχετική μείωση της αιμάτωσης τοπικά, μικρή ή μεγάλη, ανάλογα με το είδος των ιστών και το μέγεθος του χειρουργικού τραύματος που έχει δημιουργηθεί. Τα προηγούμενα δυσκολεύουν την άνεση των χειρουργικών χειρισμών, κυρίως όμως μειώνουν τη βιολογική ικανότητα επούλωσης του οργανισμού τοπικά. 

Συμπεράσματα: Οι επανεγχειρήσεις (αναθεωρήσεις) στη σπονδυλική στήλη γίνονται για τη διόρθωση προβλημάτων που παρουσιάστηκαν μετά από επέμβαση ή επεμβάσεις που προηγήθηκαν. Οι πιο συνηθισμένες καταστάσεις που χρειάζονται αναθεώρηση είναι η μετεγχειρητική σπονδυλική αστάθεια, η στένωση και η κακή τοποθέτηση υλικών. Επανεπέμβαση στην ίδια περιοχή είναι πιο δύσκολη από την πρώτη εγχείρηση γιατί ήδη έχει αλλάξει η ανατομία, έχουν δημιουργηθεί συμφύσεις και ουλές και έχει μειωθεί η βιολογική ικανότητα επούλωσης τοπικά. Για τους λόγους αυτούς είναι απαραίτητο να προηγείται καλός έλεγχος και ακόμα καλύτερος προγραμματισμός κάθε επανεγχείρησης ώστε να μειωθούν οι πιθανότητες αποτυχίας και να επιτευχθούν οι στόχοι που είναι η πλήρης αποκατάσταση των αιτίων και η αποφυγή νέων επιπλοκών.