IΔIOΠAΘHΣ ΣKOΛIΩΣH
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ KHΔEMONΕΣ

Στην παγκόσμια ιατρική “αγορά” κυκλοφορούν πολλοί τύποι κηδεμόνων, γεγονός που αποδεικνύει ότι δεν έχει βρεθεί ο “κατάλληλος” που θα δώσει τη λύσει στο πραγματικά μεγάλο πρόβλημα της συντηρητικής θεραπείας της ιδιοπαθούς σκολιώσεως. Αυτό γιατί είναι γνωστό ότι μόλις βρεθεί η απλή και εύκολη λύση όλες οι άλλες εξαφανίζονται.

Ήταν πολύ μεγάλες οι αρχικές προσδοκίες και ο ενθουσιασμός από τα πρώτα, πρώϊμα όμως, αποτελέσματα κατά τη διάρκεια της θεραπείας με τους πρώτους κηδεμόνες. Μεγάλες όμως ήταν και οι απογοητεύσεις από τις πρώτες άσχημες εικόνες μετά τις εγκαταλείψεις της θεραπείας, τις διαπιστώσεις ότι πολλοί κηδεμόνες δεν διορθώνουν μεγάλες παραμορφώσεις, δεν έχουν ουσιαστική δράση σε μεγάλες ή σκληρές καμπύλες, ότι η θεραπεία πρέπει να διαρκεί μέχρι τη σκελετική ωρίμανση και τόσες άλλες άσχημες εικόνες από περιστατικά που είχαν αρχίσει με καλές ακτινογραφίες και κατέληξαν σε τραγικά αποτελέσματα.

Έφταιγε όμως μόνο ο κηδεμόνας ή μήπως περιμέναμε πάρα πολλά απ' αυτόν; Μήπως αξιολογούνται λάθος πολλοί κηδεμόνες και κακώς κυκλοφορούν; Προσωπικά πιστεύω πως για το κακό όνομα που έχουν οι κηδεμόνες αποκλειστικά υπεύθυνοι είμαστε εμείς, οι γιατροί και κανένας άλλος. Αυτό γιατί πολλές φορές χρησιμοποιούμε κηδεμόνες όχι κατάλληλους, σε λάθος ασθενείς, με λάθος τρόπο, λάθος ενδείξεις και με λάθος ωράρια.

Ο πρώτος κηδεμόνας

Ο πρώτος επιτυχημένος κηδεμόνας ήταν ο κηδεμόνας Milwaukee. Κατασκευάστηκε το 1956 από τους Blount και Schmidt και ήταν ο προπομπός της επανάστασης στη συντηρητική θεραπεία των παραμορφώσεων της σπονδυλικής στήλης. Οι καλές διορθώσεις του κηδεμόνα Milwaukee αναφέρονται και χρησιμοποιούνται μέχρι σήμερα ως σημεία αναφοράς για οποιαδήποτε σύγκριση και αξιολόγηση.

Στις φωτογραφίες φαίνονται ο Dr. Blount, ο πρώτος κηδεμόνας Milwaukee και ένας σημερινός κηδεμόνας Milwaukee.

Οι υπομασχάλιοι κηδεμονες

Αντικατέστησαν με επιτυχία τον κηδεμόνα Milwaukee και επικράτησαν με πρώτο εκπρόσωπο τον κηδεμόνα Boston. Κύριο χαρακτηριστικό τους η κατασκευή από σκληρό πλαστικό, η ελευθερία του λαιμού και η καλή επαφή στη λεκάνη. Ορισμένοι κουμπώνουν μπροστά ενώ η πλειοψηφία δένει πίσω. Όλοι δρουν σε επίπεδα δυο διαστάσεων τόσο στον θώρακα όσο και στην οσφυϊκή μοίρα διορθώνοντας παροδικά μόνο τα κυρτώματα της σπονδυλικής στήλης αλλά δεν έχουν καμμία απολύτως δράση στις μόνιμες στροφικές παραμορφώσεις που δημιουργούνται στις πλευρές και στην οσφύ.

Παράδειγμα οι πλαστικοί κηδεμόνες 2 διαστάσεων Cheneau οι οποίοι έχουν διαδοθεί αρκετά τα τελευταία χρόνια επειδή είναι πιο άνετοι στη χρήση τους και κουμπώνουν μπροστά αλλά παρουσιάζουν πολύ μεγάλα ποσοστά μειωμένης αποτελεσματικότητας εξαιτίας αυτής της λεπτομέρειας, δηλ. τους χαλαρώνει ή/και τους βγάζει πολύ εύκολα ο ίδιος ο μαθητής ή η μαθήτρια μόλις βγαίνει από το σπίτι, χωρίς φυσικά να το παραδέχεται. Τα περιστατικά αυτά φυσικά δεν περιλαμβάνονται στις επίσημες στατιστικές στις οποίες και δεν γίνεται καμμία αξιολόγηση ούτε της μειωμένης θεραπείας ούτε των ύβων οι οποίοι και δεν διορθώνονται καθόλου από τους κηδεμόνες Cheneau.

Άλλο παράδειγμα ο δυναμικός κηδεμόνας SpineCor με ιμάντες ο οποίος, μετά τα πρώτα πλασματικά καλά αποτελέσματα, έχει γίνει η αιτία να οδηγηθούν πάρα πολλοί μικροί ασθενείς στο χειρουργείο εξαιτίας της προσωρινής αποτελεσματικότητάς του.

OI ANTIΣTPOΦIKOI KHΔEMONEΣ

Ο Υπομασχάλιος Δυναμικός Αντιστροφικός Κηδεμόνας (D.D.B.) καθιερώθηκε και ως ο Ελληνικός Κηδεμόνας. Ο σχεδιασμός βασίστηκε σε αρχική ιδέα του Δημήτρη Αντωνίου ^(†) , ολοκληρώθηκε με τη συνεργασία και του Ιωάννη Βαλαβάνη και χρησιμοποιήθηκε και καθιερώθηκε στη Μονάδα Σκολίωσης του νοσοκομείου ΚΑΤ. Καθοριστική ήταν η συμβολή του κατασκευαστή Νίκου Βαστατζίδη στην ολοκλήρωση της κατασκευής. Ανακοινώθηκε για πρώτη φορά στο κοινό συνέδριο της Scoliosis Research Society (SRS) και της British Scoliosis Society (BSS) στις Βερμούδες το 1986.

Ουσιαστική διαφορά από τους υπόλοιπους κηδεμόνες έγκειται στην τρισδιάστατη δράση τους όπου εκτός από τις πλάγιες λειτουργούν παράλληλα και με οριζόνιες, αντιστροφικές δυνάμεις εκστροφής, αντίστοιχα με τις κορυφές των σκολιωτικών κυρτωμάτων, χάρις στις οποίες είναι οι μοναδικοί κηδεμόνες οι οποίοι διορθώνουν και τις στροφικές παραμορφώσεις στον θώρακα και την οσφύ, δηλ. διορθώνουν τους ύβους.  Εκτός από τον κηδεμόνα D.D.B., κατασκευάστηκαν και ο Θωρακικός Aντιστροφικός Kηδεμόνας (D.T.B.) και ο Οσφυϊκός Aντιστροφικός Kηδεμόνας (D.L.B.).

Αριστερά: κηδεμόνας D.T.B. Δεξιά: κηδεμόνας D.L.B.

Ουσιαστικό όμως μειονέκτημα των Δυναμικών Aντιστροφικών Kηδεμόνων, όπως τους ονομάσαμε, είναι το ότι δεν θελήσαμε την κατοχύρωσή τους με συνέπεια, όχι τόσο το ότι εμφανίζονται ένα σωρό αυτόκλητοι εφευρέτες και κατασκευαστές αλλά, δυστυχώς, το ότι εμφανίζονται πάμπολλες απαράδεκτες κατασκευές για τις οποίες δεν υπάρχει δυνατότητα παρέμβασης. Το χειρότερο, πολλοί εμφανίζονται και σαν πρωτότυποι κατασκευαστές ή/και εφευρέτες ενώ άλλοι δεν διστάζουν να κατατάξουν τον μοναδικό τρισδιάστατο κηδεμόνα που υπάρχει στον κόσμο στους κηδεμόνες παρωχημένης τεχνολογίας.

KATAΣKEYAΣTIKA KPITHPIA AΠOΔOXHΣ KAΛOY KHΔEMONA

• Σχετικά άνετη κατασκευή, δεν προκαλεί πουθενά πόνο.
• Δεν πιέζει κάτω από τις μασχάλες ώστε να μουδιάζουν τα χέρια.
• Πιέζει ομοιόμορφα σε σχετικά μεγάλες περιοχές.
• Αγκαλιάζει καλά τη λεκάνη (κάθεται καλά).
• Επιτρέπει το κάθισμα, το σκύψιμο και τις κινήσεις στα ισχία.
• Αφού σφίξει, αφήνει αρκετό περιθώριο (άνοιγμα) πίσω.
• Διορθώνει (στην ακτινογραφία) τουλάχιστο κατά 25%, αφού αφαιρεθεί το ποσοστό της παθητικής διόρθωσης (ακτινογραφία σε κατακεκλιμένη θέση).

Θα πρέπει να τηρούνται τουλάχιστον τα παραπάνω κριτήρια ως ελάχιστες προϋποθέσεις αποδοχής ενός κηδεμόνα για περαιτέρω συζήτηση. Ειδικά το θέμα της διόρθωσης των σκολιωτικών κυρτωμάτων, όπως διαπιστώνεται με τον ακτινολογικό έλεγχο, αποτελεί το καθοριστικό κριτήριο για την αποδοχή ή την απόρριψη ενός κηδεμόνα. Παράδειγμα οι ακτινογραφίες που παρατίθενται, από ασθενή με ακατάλληλο χαμηλό κηδεμόνα τύπου Cheneau, όπου δεν φαίνεται η παραμικρή διαφορά χωρίς και με τον κηδεμόνα.

Σημερινοί στόχοι εφαρμογής του κηδεμόνα:

Παλαιότερα ήταν οι μόνιμες διορθώσεις των σκολιωτικών κυρτωμάτων. Σήμερα έχουν αλλάξει τα πράγματα.

1. Aνάσχεση επιδείνωσης των κυρτωμάτων της σπονδυλικής στήλης.
2. Ανάσχεση επιδείνωσης των παραμορφώσεων των πλευρικών τόξων.
3. Μόνιμη διόρθωση των παραμορφώσεων των πλευρικών τόξων.

Χρόνος έναρξης της θεραπείας με κηδεμόνα:

Από τη στιγμή που θα εντοπισθεί μια ιδιοπαθής σκολίωση η οποία εμπίπτει σε κατηγορία επικίνδυνη για επιδείνωση είναι λάθος να περιμένουμε να “μας αποδείξει” ότι δεν πρόκειται να μείνει στάσιμη. Αυτό μπορεί να γίνει σε σκολιώσεις που δεν κατατάσσονται σε τυπικές και για τις οποίες διατηρούμε αμφιβολίες ως προς την εξέλιξη.

Κηδεμόνας θα τοποθετηθεί σε περιστατικά για τα οποία θα εκτιμηθεί επικίνδυνο προσδόκιμο επιδείνωσης της σκολιωτικής καμπύλης με βάση τον τύπο και το μέγεθος των πλάγιων κυρτωμάτων, τα οβελιαία κυρτώματα, την ηλικία και τη σκελετική ανάπτυξη των ασθενών.

Ωράρια καθημερινής εφαρμογής του κηδεμόνα:

Τα ωράρια καθημερινής εφαρμογής του κηδεμόνα εξαρτώνται από το μέγεθος της σκολιωτικής παραμόρφωσης σε συνάρτηση με τη βιολογική ηλικία του μικρού ασθενή.

Παραμορφώσεις < 20°: Παραμορφώσεις σχετικά μικρές, κάτω από τις 20°, σε μικρούς ασθενείς στην αρχή της τελικής προεφηβικής σωματικής ανάπτυξης, με αντιστοιχία ύβου και ακτινολογική τυπική εντόπιση Θ(δ)-O(α), στροφή ανάλογη 1-2 και βιολογική ακτινολογική ηλικία κατά Risser επίσης σε αντιστοιχία 1-2. Στόχος θεραπείας η συγκράτηση του κυρτώματος κάτω από τις 20°. Ωράριο εφαρμογής του κηδεμόνα 12 ώρες/24ωρο με μείωση σε 8ωρο/24ωρο στη περίοδο του απογαλακτισμού. Αποτέλεσμα για τους ασθενείς οι οποίοι κατάφεραν να περατώσουν τη θεραπεία: επιτυχές σε ότι αφορά στα κυρτώματα της σπονδυλικής στήλης με καλά αποτελέσματα στα πλευρικά τόξα. Στην κατηγορία αυτή των μικρών σκολιώσεων, άν εφαρμοστεί κηδεμόνας με αυξημένα ωράρια υπάρχουν ενδείξεις και για μόνιμα αποτελέσματα αλλά δεν είναι μεγάλος ο αριθμός των περιστατικών ώστε να μπορούν εξαχθούν οριστικά συμπεράσματα.

Παραμορφώσεις 20°-30°: Στόχος της θεραπείας είναι η συγκράτηση στα ίδια επίπεδα. Τα ωράρια εφαρμογής του κηδεμόνα πρέπει να είναι οι 20 ώρες το 24ωρο. Απαραίτητη προϋπόθεση η συμμετοχή σε κοινωνικές εκδηλώσεις και η γυμναστική και η διατήρηση της θεραπείας τουλάχιστο μέχρι τη σκελετική ωρίμανση. Καταλαβαίνει κανείς τις δυσκολίες και το πόσο εύκολα γίνεται η απόρριψη του κηδεμόνα, ιδιαίτερα στη δύσκολη ηλικία της εφηβείας πολλές φορές με τη συνδρομή της ίδιας της μητέρας ή του στενού φιλικού κύκλου.

Σκολιώσεις 30°-40°: Στόχος η συντήρηση της παραμόρφωσης σε ανεκτά επίπεδα μέχρι να ωριμάσει η ιδέα της χειρουργικής θεραπείας ή να διορθωθούν οι παραμορφώσεις των πλευρικών τόξων σε άτομα που δεν αποδέχονται τη χειρουργική θεραπεία.

Xρόνος διακοπής της θεραπείας:

Ανάλογα με πολλούς παράγοντες, στους οποίους υπεισέρχονται και ψυχολογικοί, γίνεται διακοπή της θεραπείας συνήθως κατά το τέλος της εφηβείας και μετά από μια σχετικά μικρή περίοδο απογαλακτισμού με μειωμένο ωράριο. Μεγάλη σημασία έχει η σχέση γιατρού-ασθενή και η αμοιβαία εμπιστοσύνη η οποία πρέπει να αναπτύσεται σ’ αυτή την ευαίσθητη χρονική περίοδο. Μεγάλη επίσης σημασία έχει βρεθεί ότι έχει η σχέση των μικρών ασθενών με τη μητέρα και με το στενό φιλικό-σχολικό περιβάλλον, σχέσεις οι οποίες δρουν καθοριστικά στη διατήρηση ή στη καταστροφή μιας θεραπείας.

Ελαστικά–ανελαστικά κυρτώματα: Είναι γνωστή η μηχανική επιβάρυνση των κυρτωμάτων της σπονδυλικής στήλης σε όρθια θέση σε σύγκριση με την κατακεκλιμένη θέση. Η μείωση της επίδρασης του σωματικού βάρους και της μυϊκής συνέργειας η οποία συντελείται με την οριζοντίωση εξουδετερώνει το ποσοστό ελαστικής παραμόρφωσης των κυρτωμάτων αφήνοντας καθαρό το ποσοστό σταθερής οστικής παραμόρφωσης. Η ουσιαστική δράση του κηδεμόνα αρχίζει ακριβώς μετά την εξουδετέρωση του τμήματος των κυρτωμάτων που οφείλονται σε διαφοροποιήσεις των μαλακών ανατομικών μορίων και που εξουδετερώνονται με την οριζοντίωση και την μυοχάλαση (ελαστικά κυρτώματα). Η ουσιαστική δράση του κηδεμόνα αφορά σε οστά και όχι σε μαλακά μόρια.

Νυχτερινή θεραπεία: H οριζοντίωση και η μυοχάλαση, που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια του ύπνου, συντελούν στην αυτόματη μείωση και του ποσοστού των ελαστικών παραμορφώσεων των σπονδυλικών κυρτωμάτων. Aποτέλεσμα είναι οι κηδεμόνες να “αποκτούν τη δυνατότητα” για πιο άμεση και ουσιαστική δράση στα ανελαστικά “οστικά” κυρτώματα της σπονδυλικής στήλης. Ένας άλλος πολύ σημαντικός παράγων ο οποίος επιβάλει τη νυχτερινή χρησιμοποίηση του κηδεμόνα είναι ο ψυχολογικός. Με δεδομένη την αποτελεσματικότητα της νυχτερινής εφαρμογής, ο κηδεμόνας πρέπει ν’ αφαιρείται σε πρωϊνά ωράρια ώστε οι μικροί ασθενείς να μπορούν να παίζουν και να γυμνάζονται, συμμετέχοντας στα κοινά ώστε η θεραπεία με κηδεμόνα να μην αποτελεί αφορμή για κοινωνικό αποκλεισμό και η τελευταία αιτία για απόριψη της θεραπείας.

Κηδεμόνας & γυμναστική:

H σκολίωση προκαλεί παραμορφώσεις των πλευρών και του θώρακα συνολικά από τις οποίες δημιουργούνται περιοριστικού τύπου βλάβες στους πνεύμονες των ασθενών. Οι βλάβες είναι φυσικά ανάλογες με το μέγεθος των παραμορφώσεων αλλά ανιχνεύονται και σε θωρακικές σκολιώσεις μικρότερες από τις 40°. Από δικές μας μελέτες (Μπεχράκης Π. Βαλαβάνης Ι. και συν., 1984) φάνηκε ότι η θεραπεία με κηδεμόνα προκαλεί παροδική μόνο μείωση κατά 10-15% των αναπνευστικών όγκων, δεν επιρρεάζει όμως την ικανότητα για γρήγορη και αποτελεσματική αναπνοή ούτε προκαλεί αύξηση των ενδοπνευμονικών αντιστάσεων. Από άλλη δική μας μελέτη (Αθανασόπουλος και συν. 1993) φάνηκε ότι και η απλή αερόβια άσκηση (λαχάνιασμα) προσφέρει ουσιαστική βοήθεια στα παιδιά που υποβάλλονται σε θεραπεία με υπομασχάλιους κηδεμόνες. Τα προηγούμενα αποδεικνύουν πόσο λανθασμένη έως εγκληματική είναι η αντίληψη της απαλλαγής από το μάθημα της γυμναστικής των μαθητών/μαθητριών που υποβάλλονται σε θεραπεία με κηδεμόνα μόνο και μόνο επειδή είναι δύσκολο ή δεν θέλουν να βγάζουν τον κηδεμόνα στο σχολείο. Παιδιά ή έφηβοι που κάνουν θεραπεία με κηδεμόνες, οι οποίοι πιέζουν και περιορίζουν τον θώρακα, επιβάλλεται να κάνουν γυμναστική.

 Η συνολική επιτυχία μιας θεραπείας με κηδεμόνα εξαρτάται από:

1. Σωστή αρχική ένδειξη εφαρμογής του κηδεμόνα.
2. Σωστή επιλογή του είδους και σωστή κατασκευή του κηδεμόνα.
3. Σωστή καθημερινή εφαρμογή (ωράρια) του κηδεμόνα.
4. Σωστή συνολική διάρκεια θεραπείας με κηδεμόνα.
5. Ψυχολογικά προβλήματα, Συμπεριφορά ασθενών.

Μεγάλη, καθοριστική, σημασία έχει ο τρόπος με τον οποίον θα δεχτεί ο μικρός ασθενής την πάθησή του αλλά και τη θεραπεία με τον κηδεμόνα. Πρωταγωνιστικός είναι ο ρόλος των γονέων και ιδιαίτερα της μητέρας, στις περισσότερες των περιπτώσεων, όπου δυστυχώς έχει βρεθεί ότι οδηγείται να δρά υπερπροστατευτικά για το παιδί και ανταγωνιστικά προς τον γιατρό. Το γεγονός ότι είναι η ίδια που αντιμετωπίζει καθημερινά τα προβλήματα από την εφαρμογή μιας πραγματικά δύσκολης θεραπείας την οδηγεί σε υποχωρήσεις εις βάρος της θεραπείας. Στόχος των ιατρών: πρέπει να είναι να κερδίσουν την εμπιστοσύνη των μικρών ασθενών.

Η επιτυχία της θεραπείας με κηδεμόνα εξαρτάται από την ευκολία εφαρμογής του κηδεμόνα αλλά και από το ορατό των αποτελεσμάτων της εφαρμογής του κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Δεν είναι δυνατόν να έχουμε την απαίτηση από ένα παιδί να υποβάλεται στην πραγματικά τεράστια ταλαιπωρία της θεραπείας με έναν κηδεμόνα ο οποίος τουλάχιστο δεν είναι βασανιστικός, και μπορεί να μην είναι, ή δεν είναι αναποτελεσματικός όταν μπορεί να είναι αποτελεσματικός αλλά και να το δείχνει κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Ο μικρός ασθενής πρέπει να νοιώθει άνετα όσο διαρκεί η θεραπεία και παράλληλα να πείθεται σε κάθε επενεξέταση για το καλό αποτέλεσμα των κόπων του.

Προϋποθέσεις σωστής θεραπείας:

1. Σωστός καθορισμός των στόχων της θεραπείας
2. Έγκαιρη έναρξη της θεραπείας
3. Σωστή διάρκεια της θεραπείας

Σύγκριση του κηδεμόνα τύπου Boston με DDB και DTB

Ο υπομασχάλιος κηδεμόνας τύπου Boston αντικατέστηκε στη συντηρητική θεραπεία της σκολίωσης τον κηδεμόνα Milwaukee. Εξέλιξη του κηδεμόνα τύπου Boston αποτελούν οι Δυναμικοί Yπομασχάλιοι Αντιστροφικοί κηδεμόνες DDB, DTB και DLB οι οποίοι έχουν σε μεγάλο βαθμό επικρατήσει και σχεδόν καθιερωθεί, όπως τουλάχιστον φαίνεται από επίσημα στοιχεία των ασφαλιστικών ταμείων.

Συμπεράσματα:

Η αναμφισβήτητη πρόοδος η οποία έχει συντελεστεί στον τομέα της χειρουργικής έχει συντελέσει τα μέγιστα στο να παραμεληθεί η εξέλιξη στους τομείς της πρόληψης και της συντηρητικής θεραπείας με συνέπεια την αύξηση των περιστατικών τα οποία χειρουργούνται με όλο και μεγαλύτερη ευκολία. Αυτό που έχει οπωσδήποτε αλλάξει είναι στα συστήματα και στα υλικά που χρησιμοποιούνται, η ταχύτητα και οι πολύ καλύτεροι χειρουργικοί χρόνοι και φυσικά οι πολύ καλύτερες χειρουργικές διορθώσεις. Tο μετεγχειρητικό αποτέλεσμα όμως δεν είναι άλλο από μια αρθροδεμένη σπονδυλική στήλη όσο καλά και άν έχει γίνει η εγχείρηση.

Εξαίρεση αποτελεί η νέα μέθοδος της διόρθωσης της σκολίωσης χωρίς σπονδυλοδεσία η οποία όμως εφαρμόζεται μόνο σε ελάχιστα εξειδικευμένα κέντρα.

Η θεραπεία με κηδεμόνες είναι αποτελεσματική αρκεί να γίνεται σωστά. Έχει τους δικούς της κανόνες οι οποίοι όμως, δυστυχώς, δεν είναι κατανοητοί απ’ όλους όσους ασχολούνται με την ιδιοπαθή σκολίωση. Γράφτηκαν μάλλον επιπόλαια πριν από μερικές δεκαετίες και δυστυχώς εξακολουθούν να ισχύουν παρ’ ότι πολλά έχουν αλλάξει στο μεταξύ.

Η ιδιοπαθής σκολίωση μπορεί και πρέπει να εντοπίζεται νωρίς και να θεραπεύεται το ίδιο νωρίς, με συστηματική θεραπεία με τον κατάλληλο και σωστά κατασκευασμένο κηδεμόνα. Στόχος της θεραπείας με κηδεμόνα είναι η ανάσχεση της παραμόρφωσης στα επίπεδα της πρώτης εντόπισης και η θεραπεία είναι απαραίτητο να διαρκεί τουλάχιστο μέχρι την ηλικία των 17 ετών. Φυσικά και δεν είναι εύκολη αλλά είναι προτιμώτερη από μια εύκολη και ελεύθερη εφηβεία που μοιραία θα καταλήξει σε μια ισόβια παραμορφωμένη ή χειρουργημένη σπονδυλική στήλη.