ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΑΣΤΑΘΕΙΑ

Εισαγωγή

Σπονδυλική αστάθεια ονομάζεται η παθολογική κατάσταση κατά την οποία προκαλούνται συμπτώματα από χρόνια παθολογική κίνηση μεγαλύτερου εύρους από το φυσιολογικό.

Στις περισσότερες περιπτώσεις η παθολογική κίνηση γίνεται σιγά-σιγά και η εμφάνιση των ενοχλημάτων έρχεται ύπουλα και προοδευτικά. Σπάνιες είναι οι περιπτώσεις όπου η αστάθεια γίνεται απότομα, συνήθως μετά από τραυματισμό.

Η σπονδυλική αστάθεια αφορά συνήθως σε άτομα της μέσης και τρίτης ηλικίας. Πολύ σπάνια προσβάλλει νεαρά άτομα εκτός αν αυτά πάσχουν από κάποια συγγενή πάθηση της σπονδυλικής στήλης που προκαλεί την πάθηση. Η πιο συνηθισμένη εκδήλωση αστάθειας συγγενούς αιτιολογίας είναι η σπονδυλολίσθηση.

Η θεραπεία της σπονδυλικής αστάθειας είναι αποκλειστικά χειρουργική ιδιαίτερα στα προχωρημένα στάδια της νόσου. Τα αίτιά της είναι μηχανικά και οι κλινικές της εκδηλώσεις (συμπτώματα) οφείλονται είτε σε καταπόνηση των οπίσθιων σπονδυλικών αρθρώσεων και πρόκληση μηχανικών καταπονήσεων τοπικά είτε σε μηχανική πίεση νευρικών στοιχείων (νωτιαίων ριζών) από σκληρά ανατομικά στοιχεία που προκαλούν στένωση του νωτιαίου σωλήνα ή/και των σπονδυλικών τρημάτων. Συντηρητική θεραπεία ακολουθείται εξαιτίας της αναβλητικότητας των αρρώστων αλλά και της όχι καλής προσέγγισης των γιατρών, ιδιαίτερα όταν οι τελευταίοι δεν είναι εξειδικευμένοι με το αντικείμενο.

Αστάθεια δημιουργείται συνήθως στις περισότερο ευκίνητες μοίρες της σπονδυλικής στήλες όπως η αυχενική και η οσφυϊκή.

Κλινικές εκδηλώσεις

Οι κλινικές εκδηλώσεις της σπονδυλικής αστάθειας διακρίνονται α) σε τοπικές, μηχανικής αιτιολογίας και β) περιφερικές, νευρολογικής αιτιολογίας.

Οι κλινικές εκδηλώσεις της σπονδυλικής αστάθειας που οφείλονται σε μηχανικούς λόγους είναι αρκετά συχνές σε σημείο που τις έχουμε συνηθίσει και αποτελούν σχεδόν μέρος της καθημερινότητάς μας. Είναι π.χ. ο εύκολος και συχνός πόνος στη μέση (οσφυαλγία) μετά από λίγη σχετικά ορθοστασία ή μετά από κούραση. Τα ενοχλήματα αυτά περνάνε σχετικά εύκολα με λίγη ξεκούραση στην αρχή.

Ακολουθεί ένα δεύτερο στάδιο που τα ενοχλήματα (οσφυαλγία) εμφανίζονται πιο συχνά αλλά κρατάνε περισότερο ενώ χρειάζονται και φάρμακα, παυσίπονα ή αντιφλεγμονώδη. Στο στάδιο αυτό αρκετή βοήθεια δίνει και η φυσικοθεραπεία είτε επίσημα όπως γίνεται σε φυσικοθεραπευτήρια είτε με την πρακτική της μορφή ως ζεστά επιθέματα, εντριβές, μασάζ, έμπλαστρα κ.ά. Η εξωτερική στήριξη, π.χ. με ζώνη, επίσης βοηθάει αρκετά.

Τρίτο στάδιο είναι αυτό που η σπονδυλική αστάθεια συνδυάζεται με νευρολογικά ενοχλήματα και πρακτικά συνυπάρχει με σπονδυλική στένωση με συμπτώματα από τα κάτω άκρα με πόνους, μούδιασμα, κάψιμο ή νυχτερινές κυρίως κράμπες μεμονωμένα ή σε συνδυασμούς.

Ερμηνεία των συμπτωμάτων

Η σπονδυλική στήλη αποτελείται από σπονδύλους οι οποίοι συνδέονται σταθερά μεταξύ τους με αρθρώσεις και συνδέσμους και κινούνται με τη βοήθεια μυών.

Κάθε σπόνδυλος σχηματίζεται από το σπονδυλικό σώμα μπροστά και τους αυχένες, τα πέταλα και τις αποφύσεις προς τα πίσω. Κάθε δύο σπόνδυλοι ενώνονται μεταξύ τους με μία αμφιάρθρωση μπροστά, η οποία σχηματίζεται με την παρεμβολή ενός μεσοσπονδύλιου δίσκου ανάμεσα σε δύο σπονδυλικά σώματα και με δύο οπίσθιες σπονδυλικές αρθρώσεις πίσω. Οι οπίσθιες σπονδυλικές αρθρώσεις σχηματίζονται από δύο αρθρικές αποφύσεις, έχουν κανονικές αρθρικές επιφάνειες καλύπτονται από αρθρικό χόνδρο και περιβάλλονται από κανονικούς αρθρικούς θυλάκους. Οι συνδέσεις ανάμεσα στους σπονδύλους ενισχύονται επίσης με τους μεσοσπονδύλιους συνδέσμους.

Στη σχηματισμένη σπονδυλική στήλη, πίσω από τα σπονδυλικά σώματα, υπάρχει ο σπονδυλικός σωλήνας μέσα στον οποίο βρίσκεται ο νωτιαίος μυελός και οι νωτιαίες ρίζες. Οι νωτιαίες ρίζες εξέρχονται ανά δύο, από τα πλάγια σπονδυλικά τρήμματα, τα οποία σχηματίζονται ανάμεσα στους αυχένες δύο σπονδύλων. Ο νωτιαίος μυελός σταματάει στο ύψος περίπου του 12^ου θωρακικού σπονδύλου.

Οι κινήσεις που γίνονται σε κάθε σπονδυλική μονάδα (2 σπόνδυλοι + 1 δίσκος) έχουν περιορισμένο εύρος και ελέγχονται απόλυτα από τη λειτουργία των αρθρώσεων, των συνδέσμων και των μυών που εμπλέκονται. Οποιαδήποτε βλάβη ή δυσλειτουργία σε κάποιο τμήμα της μονάδας οδηγεί είτε σε αντισταθμιστική υπερλειτουργία και διόρθωση είτε σε μονιμοποίηση της βλάβης και μηχανική αδυναμία.

Η αντισταθμιστική υπερλειτουργία και διόρθωση γίνεται από τον ίδιο τον οργανισμό ανάλογα με το αρχικό αίτιο, π.χ., αν υπάρχει συνδεσμική βλάβη προκαλείται μυϊκή υπερλειτουργία > περιορισμός της κίνησης και παράλληλη επούλωση της συνδεσμικής βλάβης.

Σε περιπτώσεις που δεν επαρκεί η ικανότητα του οργανισμού για επούλωση της αρχικής βλάβης, π.χ., σε αστάθεια από σοβαρή βλάβη στις οπίσθιες σπονδυλικές αρθρώσεις, προκαλούνται οριζόντιες και πλάγιες στροφικές κινήσεις μεγαλύτερες από το φυσιολογικό οι οποίες δεν ελέγχονται παρά τις αμυντικές προσπάθειες του οργανισμού, όπως π.χ. πάχυνση των αρθρικών θυλάκων και των συνδέσμων, σπασμό των μυών κλπ. Οι αλλοιώσεις αυτές προκαλούν και τα συμπτώματα (πόνο με τις κινήσεις) ή πόνο και στη ξεκούραση.

Σε περιπτώσεις που η αστάθεια έχει προκαλέσει μετακίνηση και πίεση νευρικών στοιχείων τότε συμπτώματα εμφανίζονται από τον ερεθισμό των τελευταίων με πόνους, μούδιασμα, κάψιμο κ.ά. από τα άκρα.

Βλάβες στο ερειστικό σύστημα

Οι βλάβες στο ερειστικό σύστημα μπορεί να είναι αποτέλεσμα βιολογικών, εκφυλιστικών και εμβιομηχανικών εξελίξεων μπορεί όμως να δημιουργηθούν και κατά τη διάρκεια μιας εγχείρησης είτε επειδή αυτό επιβάλεται είτε από λανθασμένο χειρισμό.

Στις περισσότερες περιπτώσεις οι βλάβες αυτές είναι αναστρέψιμες εκτός από τις βλάβες στους μεσοσπονδύλιους δίσκους και τις αρθρικές επιφάνειες με χόνδρο οι οποίες, τις περισότερες φορές, είναι μη αναστρέψιμες.

Τα στοιχεία του ερειστικού συστήματος έχουν πρωταρχικό ρόλο και στη σταθερότητα του οργάνου το οποίο σχηματίζουν. Βλάβες σε οστά, συνδέσμους, δίσκους ή αρθρώσεις έχουν ως αποτέλεσμα τη μείωση της σταθερότητας της σπονδυλικής στήλης και την πρόκληση σπονδυλικής αστάθειας.

Στόχοι της χειρουργικής θεραπείας

Στόχος της χειρουργικής θεραπείας σε περιπτώσεις με σπονδυλική αστάθεια είναι η αποκατάσταση της σταθερότητας και της λειτουργικότητας της σπονδυλικής στήλης.

Όλες οι επεμβάσεις γίνονται αποκλειστικά σε στοιχεία του ερειστικού συστήματος και όλοι οι χειρουργικοί χειρισμοί στη σπονδυλική στήλη, γίνονται έξω από τις μήνιγγες και αφορούν αποκλειστικά σε οστά, αρθρώσεις, σύνδεσμους, μύες ή μεσοσπονδύλιους δίσκους.

Να σημειωθεί ότι είναι ένας τομέας στον οποίο δεν είχε δοθεί από την αρχή η προσοχή που έπρεπε με αποτέλεσμα, στις πρώτες εγχειρήσεις, πριν από χρόνια, για την απελευθέρωση νευρικών στοιχείων, να αφαιρούνται ή να καταστρέφονται στηρικτικά στοιχεία της σπονδυλικής στήλης χωρίς όμως να γίνεται και η αποκατάσταση που έπρεπε. Τα άμεσα αποτελέσματα των πρώτων εγχειρήσεων ήταν πολύ καλά γιατί είχε γίνει η απελευθέρωση των νευρικών στοιχείων. Μετά από λίγο καιρό όμως οι άρρωστοι άρχισαν να επιστρέφουν με πολύ πιό έντονα συμπτώματα έχοντας αναπτύξει το σύνδρομο της μετεγχειρητικής σπονδυλικής αστάθειας σε συνδυασμό με το σύνδρομο της μετεγχειρητικής σπονδυλικής στένωσης.

Αποτέλεσμα ήταν η κατανόηση της σημασίας των στηρικτικών ανατομικών στοιχείων που είναι τα σπονδυλικά πέταλα, οι οπίσθιες σπονδυλικές αρθρώσεις, οι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι και οι σπονδυλικοί σύνδεσμοι που με τόσο μεγάλη ευκολία τα αφαιρούσαμε στις πρώτες επεμβάσεις. Υιοθετήθηκαν και καθιερώθηκαν οι αρχές της εμβιομηχανικής των White και Pαnjabi και άρχισαν να χρησιμοποιούνται πλέον ορθοπαιδικές μέθοδοι σταθεροποίησης της σπονδυλικής στήλης μετά από όσες εγχειρήσεις προκαλούσαν την αποσταθεροποίησή της.

Είδη σπονδυλικής αστάθειας

Η ταξινόμηση του είδους της σπονδυλικής αστάθειας έχει ουσιαστική σημασία γιατί απ' αυτήν εξαρτάται και το είδος της επέμβασης που είναι κατάλληλη για τη θεραπεία της.

Ανάλογα με το αίτιο η αστάθεια κατατάσεται σε διάφορους τύπους όπως συγγενής, τραυματική, στροφική, εκφυλιστική, μετεγχειρητική κλπ. Σημασία έχει επίσης το άν συνυπάρχει ή όχι πίεση ή ερεθισμός των νευρολογικών στοιχείων.

Ανάλογα με το άν η αστάθεια υπάρχει σε ένα, δύο ή περισσότερα επίπεδα χαρακτηρίζεται η έκταση της αστάθειας ενώ άν γίνεται στο μπροστινό ή το πίσω τμήμα του σπονδυλικού σωλήνα περιφράφεται ως πρόσθια ή οπίσθια σπονδυλική αστάθεια.

Είδη εγχειρήσεων

Οι χειρουργικές επεμβάσεις που γίνονται σήμερα κατατάσσονται σε δυο βασικές κατηγορίες. Επεμβάσεις Α) χωρίς νευρολογική εμπλοκή και Β) με νευρολογική εμπλοκή. Επίσης μπορούν να καταταγούν σε τραυματικές και χρόνιες.

Μεγάλη είναι επίσης η σημασία που έχει το μέγεθος και η έκταση των παρεμβάσεων γι' αυτό και η σημερινή τάση είναι οι επεμβάσεις να γίνονται σε όσο το δυνατό μικρότερη έκταση, με μικρο-επεμβατικές τεχνικές.

Μεγάλη είναι όμως και η σημασία της εμβιομηχανικής βάσει της οποίας επιτυγχάνεται η σταθερότητα της σπονδυλικής στήλης και η κινητοποίηση των ασθενών αμέσως μετά το χειρουργείο. Σημαντική είναι τέλος και η άριστη γνώση των τεχνικών εφαρμογής των σπονδυλικών εμφυτευμάτων με τη βοήθεια των οποίων είναι πλέον δυνατή η άμεση στήριξη της σπονδυλικής στήλης, την ώρα του χειρουργείου.

Η επιλογή του είδους της επέμβασης εξαρτάται από πολλούς παράγοντες όπως η εντόπιση και το μέγεθος της βλάβης, η ακεραιότητα ή όχι των στηρικτικών ανατομικών στοιχείων, ο σωματότυπος του ασθενή, η ηλικία, το επάγγελμα και οι συνήθειές του αλλά και οι βλάβες που συνυπάρχουν στα υπόλοιπα στηρικτικά στοιχεία της σπονδυλικής στήλης.

H σημερινή χειρουργική της σπονδυλικής στήλης ακολουθεί πλέον τους κανόνες της δημιουργικής χειρουργικής η οποία είναι αντικείμενο απόλυτα εξειδικευμένων επιστημόνων με γνώσεις ορθοπαιδικής, νευροχειρουργικής και εμβιομηχανικής.

Ανοιχτές χειρουργικές τεχνικές

Πλεονέκτημα των ανοιχτών προσπελάσεων είναι η συγκριτικά καλύτερη και πιο άνετη δυνατότητα για διεγχειρητικούς χειρισμούς και χρησιμοποίηση σταθεροποιητικών εμφυτευμάτων με μεγαλύτερη ποικιλία και μέγεθος.

Μειονέκτημα των ανοιχτών προσπελάσεων, σε σύγκριση με τις μικρο-επεμβατικές τεχνικές, είναι το μεγάλο χειρουργικό τραύμα και η συγκριτικά μεγαλύτερη μετεγχειρητική αναρρωτική περίοδος. Χαρακτηριστικό είναι ότι στη περιοχή αυτή, δηλ. την οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης, δεν υπάρχει νωτιαίος μυελός παρά μόνο νωτιαίες ρίζες και υπάρχει η δυνατότητα να γίνονται, σχετικά ακίνδυνα, μικρές σχετικά μετακινήσεις στις μήνιγγες και τις ρίζες όπου και όσο χρειάζεται. Οι επεμβάσεις αυτές γίνονται απαραίτητα με γενική αναισθησία.

Σπονδυλοδεσία

Η σπονδυλοδεσία είναι μια πρόσθετη χειρουργική πράξη που γίνεται με κύριο στόχο την αποκατάσταση της σταθερότητας της σπονδυλικής στήλης. Για να γίνει αυτό ο χειρουργός εκμεταλεύεται και χρησιμοποιεί συγκεκριμένα ανατομικά μόρια τα οποία είναι έξω από τον σπονδυλικό σωλήνα που έχουν όμως αντοχή και ιδιαίτερα καλές μηχανικές ιδιότητες.

Όπως φαίνεται και από την ετυμολογία της λέξης, "σπονδυλο-δεσία" σημαίνει "δέσιμο των σπονδύλων" δηλ. "στήριξη των σπονδύλων". Γίνεται είτε βιολογικά, με την ανάπτυξη νέου οστού ανάμεσα σε οστά που ήδη υπάρχουν είτε μηχανικά με τη συγκράτηση των οστών (σπονδύλων) με μηχανικά μέσα.

Ο τελευταίος τρόπος έχει άμεσα αποτελέσματα με τη χρησιμοποίηση μεταλλικών κυρίως στηρικτικών εμφυτευμάτων από ειδικά κράμματα, κυρίως από τιτάνιο, τα οποία είναι παραμαγνητικά, δηλ. δεν μαγνητίζονται και δεν επηρεάζονται από μαγνητικά πεδία. Παράλληλα όλα τα υλικά που χρησιμοποιούνται είναι βιοσυμβατά δηλ. μπορούν άφοβα να τοποθετούνται μέσα στο ανθρώπινο σώμα χωρίς να προκαλούν αντιδράσεις.

Οριστική ή ολοκληρωμένη σπονδυλοδεσία θεωρείται μόνο η βιολογική σπονδυλοδεσία δηλ. αυτή που θα ολοκληρώσει ο ίδιος ο οργανισμός με την ανάπτυξη του δικού του υλικού που είναι το νέο οστούν που θα σχηματισθεί σαν γέφυρα ανάμεσα σε οστά που ήδη υπάρχουν. Υποβοηθητικά, για το σκοπό αυτόν, χρησιμοποιούνται τα οστικά μοσχεύματα τα οποία τοποθετούνται στις περιοχές στις οποίες επιδιώκουμε την ανάπυξη νέου οστού.

Οστικά μοσχεύματα χρησιμοποιούνται είτε από τον ίδιο τον άρρωστο (αυτομοσχεύματα) είτε παρασκευασμένα σε εργαστήρια (αλλομοσχεύματα). Χρησιμοποιούνται επίσης και διάφορες ανόργανες ουσίες οι οποίες βοηθάνε βιολογικά ερεθίζοντας τον οργανισμό να παράγει νέο οστίτη ιστό.

Διασωματική σπονδυλοδεσία

Η ετυμολογία των λέξεων, δηλ. "δια-σωματική" = "ανάμεσα σε (σπονδυλικά) σώματα" και "σπονδυλο-δεσία" = "δέσιμο σπονδύλων", δηλώνει ότι το δέσιμο της σπονδυλικής στήλης γίνεται ανάμεσα στα σώματα των σπονδύλων τα οποία βρίσκονται μπροστά από τον σπονδυλικό σωλήνα.

Χαρακτηριστικό της διασωματικής σπονδυλοδεσίας είναι ότι μπορεί να γίνει με πρόσθια προσπέλαση (πρόσθια διασωματική σπονδυλοδεσία) αλλά και με προσπέλαση από πίσω (οπίσθια διασωματική σπονδυλοδεσία).

Γίνεται με την τοποθέτηση οστικών μοσχευμάτων αλλά και ειδικών εμφυτευμάτων από ίνες άνθρακα, πλαστικό ή από τιτάνιο στη θέση του μεσοσπονδύλιου δίσκου που αφαιρείται. Εφαρμόζεται σε περιπτώσεις όπου επιβάλλεται η καλή ακινητοποίηση των σπονδυλικών σωμάτων και γίνεται μόνη της ή σε συνδυασμό με οπίσθια σπονδυλοδεσία.

Διατατική σπονδυλοδεσία

Είναι νέα και πρωτοποριακή μέθοδος που αναπτύχθηκε πριν από δεκαπέντε χρόνια στις Η.Π.Α. από τον γράφοντα και σχετικά πρόσφατα άρχισε να εφαρμόζεται και στην Eυρώπη.

Γίνεται σε περιστατικά που τα μαλακά ανατομικά μόρια που προβάλουν μέσα στον σπονδυλικό σωλήνα ή τα μεσοσπονδύλια τρήματα διατηρούν την ελαστικότητά τους. Με τη διατατική σπονδυλοδεσία δεν γίνονται χειρισμοί μέσα στον σπονδυλικό σωλήνα αλλά μόνο άνοιγμα των μεσοσπονδύλιων διαστημάτων και σταθεροποίηση της σπονδυλικής στήλης με εμφυτεύματα που τοποθετούνται έξω από αυτόν. Το αποτέλεσμα είναι η διεύρυνση του σπονδυλικού σωλήνα και των τρημάτων, η ανάταξη της σπονδυλικής στένωσης και η εξαφάνιση των κλινικών ενοχλημάτων.

Μικρο-επεμβατικές τεχνικές

Οι μικρο-επεμβατικές τεχνικές εμφανίστηκαν στην προσπάθεια για μείωση της έκτασης του χειρουργικού τραύματος, του χρόνου νοσηλείας και του χρόνου μετεγχειρητικής αποκατάστασης.

Απαραίτητη προϋπόθεση για την εφαρμογή των μικρο-επεμβατικών τεχνικών είναι η πολύ καλή εκπαίδευση και η εμπειρία του χειρουργού αλλά και ο κατάλληλος εξοπλισμός με ειδικά μηχανήματα όπως τα χειρουργικά μικροσκόπια, φορητά ή σταθερά, τα ενδοσκόπια, οι οπτικές ίνες, τα ακτινοσκοπικά μηχανήματα και ειδικά χειρουργικά εργαλεία.

Συμπεράσματα

Η σπονδυλική αστάθεια αποτελεί μια συγκεκριμένη και ξεχωριστή οντότητα μέσα στο σύνολο των παθήσεων της σπονδυλικής στήλης. Μπορεί ν' αρχίζει σχετικά νωρίς αλλά εκδηλώνεται με συμπτώματα στη μέση και τρίτη ηλικία. Είναι αρκετά συχνή όσο και σοβαρή πάθηση η οποία, άν αφεθεί χωρίς τη σωστή θεραπεία, μπορεί να φτάσει μέχρι διαταραχές στη βάδιση ή και τη σεξουαλική λειτουργία.

Η θεραπεία της είναι κατά βάση χειρουργική γιατί τα συμπτώματά της οφείλονται σε μηχανικά αίτια.  Η συντηρητική αντιμετώπιση (φάρμακα,ζώνες και φυσικοθεραπεία) βοηθά, σε μεγάλο ποσοστό, στην ανακούφιση των ενοχλημάτων ποτέ όμως δεν αποτελεί μόνιμη και ριζική θεραπεία.

Κάτι που πρέπει επίσης να λαμβάνεται πολύ σοβαρά υπόψη είναι ότι τη χειρουργική θεραπεία, ιδιαίτερα σε δύσκολα περιστατικά, την προτείνουν μόνο όσοι την ξέρουν πολύ καλά να την εφαρμόζουν και έχουν και την ανάλογη εμπειρία. Η συντηρητική θεραπεία αντίθετα αποτελεί την εύκολη λύση για όσους δεν είναι εξοικειωμένοι με τη χειρουργική γενικά ή με τη χειρουργική της σπονδυλικής στήλης ειδικώτερα.

Η χειρουργική θεραπεία ακούγεται ευχάριστα σχεδόν μόνο από ασθενείς οι οποίοι έχουν υποβληθεί με επιτυχία σε εγχείρηση. Προκαλεί όμως αισθήματα φόβου σε ασθενείς που δεν έχουν υποβληθεί σε χειρουργική θεραπεία ενώ πολλοί τρέμουν ακόμα και στο άκουσμα της λέξης "χειρουργείο".