Η ΑΕΝΑΗ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ
Ο ΚΥΝΙΣΜΟΣ
Πολλές φορές βρισκόμαστε μπροστά σε περιστατικά τα οποία υποβάλλονται σε συντηρητική θεραπεία με άλλοτε άλλα αποτελέσματα.
Η ανταπόκριση στη συντηρητική θεραπεία είναι ή μπορεί να είναι:
Απόλυτα επιτυχής θεωρείται η συντηρητική θεραπεία μετά το τέλος της οποίας η αρχική νόσος/πάθηση έχει θεραπευθεί και ο/η ασθενής δεν έχει συμπτώματα.
Σχετικά επιτυχής είναι η συντηρητική θεραπεία η οποία δεν εξαλείφει την νόσο αλλά αντιμετωπίζει με σχετική μόνο επιτυχία τα συμπτώματα. Στη περίπτωση αυτή είναι προφανές ότι γιατροί και ασθενείς πρέπει να κατανοούν την αδυναμία που υπάρχει με την αντιμετώπιση της νόσου είτε γιατί δεν υπάρχει σωστή διάγνωση είτε γιατί δεν υπάρχει αποτελεσματική ή σωστή θεραπεία.
Ανεπιτυχής θεωρείται η συντηρητική θεραπεία η οποία δεν αντιμετωπίζει με επιτυχία ούτε νόσο ούτε συμπτώματα. Στην περίπτωση αυτή είτε υπάρχει λάθος διάγνωση είτε έχει δοθεί λάθος θεραπεία.
Στις περιπτώσεις που έχει μπει η σωστή διάγνωση αλλά έχει δοθεί ή ακολουθηθεί λάθος θεραπευτικό σχήμα, τα πράγματα διορθώνονται με την παρακολούθηση και την αλλαγή ή τροποποίηση της θεραπείας. Τα πράγματα περιπλέκονται στις περιπτώσεις που και η διάγνωση είναι σωστή και η θεραπεία είναι σωστή αλλά το αποτέλεσμα δεν είναι το απόλυτα επιθυμητό. Οι ασθενείς ακολουθούν τις οδηγίες της συντηρητικής θεραπείας, είναι συνεπείς με την παρακολούθηση και τις επανεξετάσεις αλλά τα συμπτώματα όχι μόνο δεν εξαφανίζονται αλλά επιμένουν και με τον καιρό γίνονται επίμονα και σε ορισμένες περιπτώσεις εμφανίζονται και άλλα.
Υπάρχει λάθος στη διάγνωση; όχι. Υπάρχει λάθος στη θεραπεία; επίσης όχι. Τότε που υπάρχει το λάθος; Το λάθος βρίσκεται, τις περισσότερες φορές, στο γεγονός ότι δεν συνυπολογίζουμε το πέρασμα του χρόνου και τη φθορά απo το πέρασμά του πάνω και μέσα στο ανθρώπινο σώμα.
Το δέρμα γερνάει και φθείρεται, τα αγγεία το ίδιο, οι μύες χάνουν ελαστικότητα και δύναμη, οι τένοντες και οι σύνδεσμοι χάνουν αντοχή και ελαστικότητα, τα οστά χάνουν μάζα και αντοχή, τα νεφρά χάνουν ικανότητα να διϋλίζουν, οι πνεύμονες χάνουν ικανότητα να ανταλλάσουν αέρια όπως παληά και η καρδιά να κυκλοφορεί το αίμα όπως όταν ήταν νέα. Γενικά κανένα κομμάτι στο σώμα δεν είναι όπως ήταν και τίποτα δεν αντιδρά όπως αντιδρούσε. Το μοναδικό όργανο που μπορεί να θεωρηθεί καλύτερο ή πλουσιώτερο είναι ο εγκέφαλος και αυτός όχι σε όλα του τα τμήματα γιατί μπορεί να είναι γεμάτος με γνώσεις αλλά πάσχει από απώλειες της μνήμης.
Άλλο λάθος είναι ότι προστίθενται συμπτώματα από επιπλέον πάθηση ή επιδείνωση της πάθησης που ήδη υπάρχει και αντιμετωπίζεται συντηρητικά. Παραδείγματα;
Μικρού βαθμού φλεβική ανεπάρκεια των κάτω άκρων η οποία αντιμετωπίζεται με σχετική επιτυχία συντηρητικά μέχρις ότου ξεπεράσει το όριο της συντηρητικής θεραπείας και χρειάζεται χειρουργική αντιμετώπιση. Το κριτήριο πρέπει να το δώσει χειρουργός και όχι παθολόγος. Ο παθολόγος, από τη φύση της ειδικότητάς του, είναι καθηλωμένος στη συντηρητική άποψη και θα παραπέμψει τον ασθενή του όταν ο τελευταίος θα πρέπει να κάνει ριζική και μεγάλη εγχείρηση. Ο χειρουργός θα προτείνει νωρίς "μικροεπεμβατική τεχνική" με μικρότερο χρόνο χειρουργείου, μικρότερο χρόνο νοσηλείας και μικρότερο χρόνο αποθεραπείας. Στις περιπτώσεις που καθυστερεί η επεμβατική αντιμετώπιση, η χειρουργική θεραπεία είναι περισσότερο εκτεταμένη με μεγαλύτερους χρόνους (χειρουργείου, νοσηλείας και αποθεραπείας) και μεγαλύτερο συνολικό κόστος.
Στεφανιαία νόσος. Αντιμετωπίζεται συντηρητικά, στη συντριπτική πλειοψηφία, μέχρις ότου φθάσει σε κατάσταση που χρειάζεται επέμβαση. Σπανιώτερα παραπέμπεται ασθενής για λιγώτερο επεμβατική θεραπεία όπως π.χ. η αναίμακτη διάνοιξη των καρδιακών αγγείων όπως γίνεται π.χ. από επεμβατικό καρδιολόγο με μπαλλονάκια, stents κλπ.
Σπονδυλική στένωση. Αναπτύσσεται σε πολλές περιπτώσεις προοδευτικά και ύπουλα. Στην αρχή ανταποκρίνεται στα φάρμακα και ηρεμεί εύκολα με λίγη ξεκούραση. Προοδευτιά έρχεται η επιδείνωση και τα συμπτώματα εμφανίζονται συχνότερα ενώ τα φάρμακα γίνονται όλο και πιο αναποτελεσματικά. Τα ίδια ισχύουν και για τη Σπονδυλική Αστάθεια. Κοινό γνώρισμα των δυο είναι ότι η χειρουργική αντιμετώπιση σε αρχικά στάδια γίνεται πολύ πιο εύκολα και μικρο-επεμβατικά ενώ, όσο περνάει ο χρόνος και οι αλλοιώσεις γίνονται μεγαλύτερες, δυσκολεύει και η χειρουργική αντιμετώπιση.
Οστεοπόρωση. Ο παθολόγος (γενικός παθολόγος ή ενδοκρινολόγος ή ρευματολόγος) που παρακολουθούν και θεραπεύουν τον "άρρωστο" για οστεοπόρωση, πολύ δύσκολα αναγνωρίζουν την ανάγκη για τη χειρουργική θεραπεία ενός κατάγματος της σπονδυλικής στήλης όταν αυτό συμβεί. Επιμένουν κυνικά στη συντηρητική φαρμακευτική αγωγή και δεν παραπέμπουν, όπως είναι άλλωστε υποχρεωμένοι, τους ασθενείς με κάταγμα ή κατάγματα του αξονικού σκελετού, στην ειδικότητα που έχει την αρμοδιότητα γι΄αυτό, παρ΄ότι είναι απόλυτα ενημερωμένοι ή τουλάχιστον θα έπρεπε να είναι ενημερωμένοι για τις σύγχρονες εξελίξεις στον τομέα της μικροεπεμβατικής χειρουργικής. Συνήθως παρατηρούν να φτάνει η κατάσταση στο απροχώρητο αλλά και τότε, στην πλειοψηφία των περιστατικών, πάλι δεν παραπέμπουν αλλά υποχωρούν στο αίτημα του ασθενή χωρίς να υπάρχει άλλη συντηρητική λύση να αντιπροτείνουν.
Πώς αποδεικνύεται ο ισχυρισμός; Από τις παραπομπές των "προς εγχείρηση" περιστατικών, ο αριθμός των οποίων είναι δυσανάλογα μικρότερος από τα περιστατικά τα οποία πραγματικά χρειάζονται χειρουργική θεραπεία και καταφεύγουν σ΄αυτήν χωρίς παραπεμπτικό της "παθολογικής ειδικότητας" που "θεράπευε" την πάθηση μέχρι τη στιγμή που έγινε "χειρουργικό" το περιστατικό.
Το κάταγμα είναι αυτούσια νόσος και αντιμετωπίζεται ως τέτοια από ξεχωριστή ιατρική ειδικότητα, την ορθοπαιδική η οποία ανήκει στις χειρουργικές ειδικότητες. Είναι γεγονός ότι πολλά, αν όχι τα περισσότερα από τα κατάγματα της σπονδυλικής στήλης, μπορούν να αντιμετωπιστούν και συντηρητικά. Αυτό όμως είναι κάτι που πρέπει να το αποφασίσει ο καθ΄ύλην αρμόδιος και αυτός είναι αποκλειστικά όποιος έχει πραγματικά σπουδάσει την νόσο του κατάγματος και ειδικώτερα την νόσο του κατάγματος της σπονδυλικής στήλης, κάτι που αποκλείει μεγάλη μερίδα και από τους ορθοπαιδικούς οι οποίοι είτε δεν έχουν ειδικευθεί στη σπονδυλική στήλη είτε, λόγω επαγγελματικής ενασχόλησης, έχουν από καιρό απεμπολήσει τη χειρουργική ενασχόληση και ασχολούνται με τη συντηρητική πλευρά της ειδικότητας.
Η συντηρητική θεραπεία της οστεοπόρωσης, προληπτική και ουσιαστική, αποτελεί αντικείμενο πολλών ειδικοτήτων μεταξύ των οποίων περιλαμβάνονται η γενική παθολογία, η ρευματολογία, η ενδοκρινολογία και η ορθοπαιδική. Κοινό γνώρισμα είναι η "συντηρητική αντίληψη" των πραγμάτων η οποία εμπεριέχει τον κίνδυνο της περιχαράκωσης και της υπερβολής.
Το κάταγμα της σπονδυλικής στήλης, από την άλλη μεριά, δεν προκαλείται πάντα από σοβαρό τραυματισμό οπότε είναι μαθηματικά βέβαιο ότι παραπέμπεται ή καταφεύγει στον καθ΄ύλην αρμόδιο που είναι χειρουργός. Πάρα πολλά κατάγματα συμβαίνουν χωρίς σοβαρή κάκωση σε σπονδυλική στήλη με υπόστρωμα παθολογικό από οστεοπόρωση ή άλλη παθολογία όπως όγκος ή οστική νόσος. Στις περιπτώσεις αυτές υπάρχει μεν η "νόσος κάταγμα" αλλά δεν υπάρχει η σοβαρή άμεση κάκωση η οποία αναγκαστικά παραπέμπει στον χειρουργό και συνυπάρχει άλλη παθολογία η οποία είναι στην αρμοδιότητα "παθολογικής ειδικότητας" η οποία διατηρεί και τη συνολική ευθύνη της "συντηρητικής θεραπείας". Είναι τα περιστατικά που άν δεν ζητηθεί η θεραπεία του κατάγματος από την παθολογική ειδικότητα, το κάταγμα θα μείνει αθεράπευτο και θα αυτο-ιαθεί χωρίς ουσιαστική σύγχρονη ιατρική συνδρομή.
Είναι δυστυχώς συνηθισμένη η εικόνα ασθενών με παραμελλημένα κατάγματα της σπονδυλικής στήλης τα οποία έχουν πωρωθεί (κολλήσει) σε παραμόρφωση επειδή ποτέ δεν ζητήθηκε η συνδρομή ορθοπαιδικού-χειρουργού από τον θεράποντα ιατρό παθολογικής ειδικότητας ή "παθολογικής νοοτροπίας" και τα οποία αντιμετωπίθηκαν και συνεχίζουν να αντιμετωπίζονται με παυσίπονα και αντιφλεγμονώδη μόνο και μόνο για την κάλυψη του συμπτώματος του πόνου που επιμένει. Το σύμπτωμα της μικρής παραμόρφωσης δυστυχώς δεν αξιολογείται σωστά ή δεν αξιολογείται καθόλου και απλά προστίθεται στα υπόλοιπα στοιχεία που συνθέτουν τη συνολική εικόνα της τρίτης ηλικίας όπως είναι π.χ. η κύφωση και η απώλεια ύψους.
Η νοοτροπία που υπάρχει φαίνεται πως είναι "οι παραπομπές προς χειρουργική ειδικότητα να γίνονται μόνο όταν από την πάθηση διακυβεύεται η σωματική ακεραιότητα ή η ίδια η ζωή" και εν πάσει περιπτώσει, "όσο είναι δυνατή η αποφυγή οποιασδήποτε χειρουργικής επέμβασης ας περιορίζεται η ιατρική σε συντηρητικά πλαίσια". Αυτή είναι και είναι λογικό να είναι η νοοτροπία των ασθενών δεν επιτρέπεται όμως να έχει υιοθετηθεί και από ένα μεγάλο μέρος της ιατρικής κοινότητας ιδιαίτερα όταν αποβαίνει εις βάρος των ασθενών οπότε καταστρατηγείται το μέγιστο "ωφελέειν ή μή βλάπτειν" του Ιπποκράτη.
Υπάρχει ο δικαιολογημένος φόβος προς την έννοια της χειρουργικής (επεμβατικής) θεραπείας γιατί πάντα εμπεριέχει τον άμεσο προσωπικό (ανθρώπινο) παράγοντα σε αντίθεση με την συντηρητική θεραπεία η οποία γίνεται έμμεσα και απρόσωπα μέσα από φάρμακα. Στην πρώτη περίπτωση η ευθύνη έχει ανθρώπινο πρόσωπο ενώ στη συντηρητική αγωγή περνάει σε απρόσωπη φαρμακευτική (μεγάλη) εταιρία η οποία και θεωρείται ότι αναλαμβάνει τον κίνδυνο και εγγυάται για την αποτελεσματικότητα και το καλό αποτέλεσμα. Έχουν προηγηθεί έρευνες, πειράματα και μελέτες οι οποίες εγγυώνται για την αποτελεσματικότητα και το καλό αποτέλεσμα και επί πλέον, υπάρχει και η (τυπική) άδεια του κράτους η οποία λειτουργεί σαν ένας ακόμα παράγων ασφάλειας. Στην περίπτωση της επεμβατικής θεραπείας η ευθύνη της αποτελεσματικότητας και της καλής ή κακής έκβασης επικεντρώνεται αποκλειστικά στο πρόσωπο ενός ατόμου, του χειρουργού και φεύγει από την ανωνυμία των πολλών και το μέγεθος των μεγάλων φαρμακευτικών εταιριών.
Ένας άλλος φόβος, ο φόβος της ενδεχόμενης αποτυχίας, στην περίπτωση της επεμβατικής θεραπείας, ενέχει τον κίνδυνο της μονιμότητας ενώ στις περιπτώσεις της συντηρητικής αγωγής εμπεριέχει, σε μεγάλο βαθμό, την δυνατότητα της αναθεώρησης και της επανάληψης και μάλιστα με μικρό κόστος. Είναι όμως το κόστος πραγματικά μικρό ή είναι στην πραγματικότητα μεγάλο αλλά δεν φαίνεται παρά μόνο όταν είναι πολύ αργά; Ποιές είναι οι πραγματικές παρενέργειες από τις χρόνιες και ανεξέλεγκτες "θεραπείες" με φάρμακα (αντιφλεγμονώδη) και ποιές είναι οι πραγματικές οικονομικές και βιολογικές επιπτώσεις από τις "σωρρηδόν" και "εκβιαστικές θεραπείες" με αναποτελεσματικά φάρμακα;
Η συντηρητική θεραπεία, πρέπει να καλύπτει απόλυτα τις έννοιες και των δύο λέξεων που την αποτελούν, δηλ. και την έννοια συντηρητική δηλ., χωρίς χειρουργείο, κυρίως όμως την έννοια θεραπεία, δηλ., να θεραπεύει και όχι μόνο να αντιμετωπίζει χωρίς να θεραπεύει. Στη δεύτερη περίπτωση καλό είναι να ονομάζεται συντηρητική αντιμετώπιση και όχι θεραπεία.
Στις περιπτώσεις που υπάρχει επιμονή έως εμμονή στην αντιμετώπιση οποιασδήποτε νόσου με αναποτελεσματικά συντηρητικά μέσα αναδεικνύεται και ο κυνισμός της συντηρητικής αγωγής. Συντηρείται η πάθηση, καλύπτονται τα συμπτώματα, συντηρούνται και σταδιακά επιδεινώνονται οι βλάβες και όταν, στο τέλος, αναγνωρίζεται η ανάγκη για ριζική και ουσιαστική επεμβατική θεραπευτική προσέγγιση, ο πανδαμάτωρ χρόνος έχει κάνει τα πράγματα πολύ πιο δύσκολα και το έργο του χειρουργού ακόμα δυσκολώτερο αν όχι αδύνατο.