ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ Η ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟΣ ?
Εισαγωγικά
Πολλές φορές μπαίνει το ερώτημα ή το δίλημμα του ποιός είναι αρμόδιος να "θεραπεύσει" μια πάθηση της σπονδυλικής στήλης, νευροχειρουργός ή ορθοπαιδικός; και άν η ζημιά είναι στη θωρακική μοίρα και χρειάζεται και πρόσθια προσπέλαση; μήπως είναι αρμόδιος θωρακοχειρουργός; και ακόμα άν χρειάζεται πρόσθια προσπέλαση από την κοιλιά, μήπως να κληθεί και γενικός χειρουργός που ξέρει καλύτερα την κοιλιά; και στις περιπτώσεις που η ζημιά είναι πιο χαμηλά, στο ιερό που είναι ακριβώς πίσω από τις ωοθήκες και τη μήτρα μήπως να βρίσκεται και ένας γυναικολόγος; και τί γίνεται με την αορτή και την κάτω κοίλη που είναι ακριβώς μπροστά από τη σπονδυλική στήλη; δεν χρειάζεται και αγγειοχειρουργός; και οι νεφρικές αρτηρίες που είναι κοντά στην θωρακο-οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης; ας έχουμε και τον ουρολόγο στο χειρουργείο και δημιουργήθηκε απαρτία του ιατρικού συλλόγου.
Αυτά και λίγα είναι απ' όσα κατά καιρούς γράφονται σε έντυπα και στο διαδίκτυο, πολλά όχι άδικα, αναφορικά με το ποιός είναι αρμόδιος για τη χειρουργική της σπονδυλικής στήλης. Η απάντηση είναι "όποιος πραγματικά ξέρει" και "ξέρει όποιος έχει εκπαιδευτεί ειδικά γι΄αυτό το σκοπό" και έχει τις επιστημονικές γνώσεις και την εμπειρία του "χειρουργού σπονδυλικής στήλης".
Ο "χειρουργός σπονδυλικής στήλης" γνωρίζει υποχρεωτικά το σύνολο και όχι μόνο ένα μέρος του συνόλου. Η σπονδυλική στήλη είναι ένα ενιαίο σύνολο το οποίο, αποκλειστικά για περιγραφικούς (διδακτικούς) λόγους, διαιρείται σε αυχενική μοίρα, θωρακική μοίρα, οσφυϊκή μοίρα, ιερό και κόκκυγα. Η συντριπτική πλειοψηφία των παθήσεων αφορά σε όλες τις μοίρες της σπονδυλικής στήλης και δεν "αγαπά" ούτε "προτιμά" ορισμένες από αυτές. Παραδείγματα, οι κήλες των δίσκων, η αστάθεια, η στένωση, οι όγκοι, τα κατάγματα κ.ά., συμβαίνουν σε όλες ανεξάρτητα τις περιοχές (μοίρες) του αξονικού σκελετού χωρίς διακρίσεις παρά με στατιστικές μόνο διαφορές. Τα ίδια ισχύουν και για τις χειρουργικές μεθόδους θεραπείας. Ο χειρουργός σπονδυλικής στήλης ξέρει, έχει εκπαιδευθεί και τις εφαρμόζει όλες, από την αυχενική μοίρα μέχρι το ιερό και τον κόκκυγα, με πρόσθιες, πλάγιες ή με οπίσθιες προσπελάσεις, εύκολες ή δύσκολες.
Χειρουργικοί χειρισμοί
Στη συντριπτικώτατη πλειοψηφία των χειρουργικών επεμβάσεων στη σπονδυλική στήλη, όλοι οι ουσιαστικοί χειρουργικοί χειρισμοί γίνονται αποκλειστικά στα ανατομικά στοιχεία του ερειστικού συστήματος, δηλ. οστά, αρθρώσεις, αρθρικούς θύλακες, σύνδεσμους, μεσοσπονδύλιους δίσκους και μύες, στα οποία υπάρχει η δυνατότητα για ουσιαστικές παρεμβάσεις (κόψιμο-αφαίρεση-μεταφορά-συμπίεση-συγκόληση) από τις οποίες καθορίζεται και το σκοπούμενο αποτέλεσμα της χειρουργικής επέμβασης.
Παραδείγματα: Πίεση νεύρου από κήλη δίσκου = Αφαίρεση του δίσκου. Αστάθεια = Σταθεροποίηση. Στένωση = Διεύρυνση. Όγκος = Αφαίρεση του όγκου και Σταθεροποίηση. Κάταγμα = Εξάλειψη της πίεσης και Σταθεροποίηση. Σε κανένα από τα παραδείγματα δεν χρειάζεται και δεν γίνεται άλλωστε χειρουργική επέμβαση σε νευρικό ιστό, δηλ. στον νωτιαίο μυελό ή σε νωτιαία ρίζα.
Το μοναδικό έμμεσο ανατομικό στοιχείο του νευρικού συστήματος στο οποίο γίνεται άφοβα ουσιαστική εγχειρητική παρέμβαση (κόψιμο-ράψιμο) είναι η σκληρά μήνιγγα. Κανένα άλλο στοιχείο του κεντρικού νευρικού συστήματος δεν μπορεί να υποστεί εγχειρητικό χειρισμό (κόψιμο-ράψιμο) χωρίς μόνιμες συνέπειες. Οι μοναδικές εγχειρητικές παρεμβάσεις που γίνονται σε νευρικό ιστό (νωτιαίος μυελός – νωτιαίες ρίζες) χωρίς συνέπειες είναι μικρού βαθμού μόνο μετατοπίσεις και για μικρό χρονικό διάστημα.
Πρωταρχική ειδικότητα
Δεν έχει ιδιαίτερη σημασία η βασική ειδικότητα από την οποία ξεκινάει ένας χειρουργός που επιλέγει να γίνει "χειρουργός σπονδυλικής στήλης". Μπορεί να ξεκινήσει από Νευροχειρουργική ή από Ορθοπαιδική. Υποχρεωτικά και για τις δυο θα έχει κάνει προηγουμένως Γενική Χειρουργική αλλά αυτή μόνη της δεν φτάνει αν δεν του έχει δώσει την εμπειρία για την πύελο και τα μεγάλα αγγεία. Για τις προσπελάσεις στον θώρακα χρειάζεται εμπειρία στην Θωρακο-χειρουργική και στις οπισθο-περιτοναϊκές προσπελάσεις. Τα παιδιά θα πρέπει να τα γνωρίσει σε ένα νοσοκομείο Παίδων για 1-2 χρόνια. Τέλος τις αρχές της οστεοσύνθεσης και της εμβιομηχανικής, πρέπει να φροντίσει να τις διδαχθεί ώστε οι λέξεις αστάθεια και σταθεροποίηση, στένωση και αποσυμπίεση και σπονδυλικά κυρτώματα και ισορροπία να μην αποτελούν μόνο λέξεις αλλά ουσιαστικές έννοιες που θα τις ξέρει πραγματικά και θα τις εφαρμόζει στην καθημερινή χειρουργική πρακτική δεδομένου ότι η συντριπτική πλειοψηφία των χειρουργικών επεμβάσεων θα γίνεται στο ερειστικό σύστημα, έξω από τις μήνιγγες.
Για παράδειγμα, πώς θα κάνει σωστά μια σπονδυλοδεσία κάποιος που δεν έχει διδαχθεί ούτε τα στοιχειώδη για τα υλικά οστεοσύνθεσης αλλά είναι υποχρεωμένος να τα χρησιμοποιήσει; πώς θα αντιμετωπίσει ένα κάταγμα της σπονδυλικής στήλης όποιος δεν έχει σπουδάσει τις βασικές αρχές της πώρωσης των καταγμάτων; πώς θα διορθώσει ένα σπονδυλικό κύρτωμα όποιος δεν ξέρει βασικές αρχές της εμβιομηχανικής των σπονδυλικών κυρτωμάτων; γιατί να αντιμετωπίσει σωστά μια σπονδυλολίσθηση όποιος δεν ξέρει πώς προκαλείται η συνδεσμική αστάθεια; γιατί θα θεραπεύσει την οπίσθια σπονδυλική αρθροπάθεια όποιος δεν γνωρίζει την φυσιολογία του αρθρικού χόνδρου;
Σταθμοί στη χειρουργική της σπονδυλικής στήλης
Είναι χαρακτηριστικές ορισμένες πρωτοπορειακές χειρουργικές επεμβάσεις οι οποίες οριοθέτησαν την πορεία της χειρουργικής της σπονδυλικής στήλης κατά τον 20° αιώνα. Οπίσθια σπονδυλοδεσία χωρίς υλικά (1913 - Hibbs και Albee, ορθοπαιδικοί), οπίσθια οσφυϊκή δισκεκτομή (1934 - Mixter και Barr, νευροχειρουργοί), πρόσθια αυχενική δισκεκτομή (1936 - Cloward, νευροχειρουργός), οπίσθια σπονδυλοδεσία με μεταλλική ράβδο (1961 - Harrington, ορθοπαιδικός), τμηματική σπονδυλοδεσία με ράβδο και συρμάτινες αγγύλες μέσα στον σπονδυλικό σωλήνα (1964 - Luque, ορθοπαιδικός), πρόσθια οσφυϊκή σπονδυλοδεσία (1975 - Hodgson, νευροχειρουργός και Zielke, ορθοπαιδικός), οπίσθιες οστεοτομίες της σπονδυλικής στήλης (1982 - Simmons, ορθοπαιδικός), τοποθέτηση διασωματικού εμφυτεύματος μέσα από τον σπονδυλικό σωλήνα (1987 - Brantigan, ορθοπαιδικός), διαυχενικές βίδες (Roi Camille, Dick, Magerl, Steffee - ορθοπαιδικοί), τρισδιάστατη εκστροφή της σπονδυλικής στήλης (Cotrel - ορθοπαιδικός).
Ανατρέχοντας στην ιστορία της χειρουργικής της σπονδυλικής στήλης τα διδάγματα είναι 1) στην εξέλιξη έχουν συμβάλει μορφές της επιστήμης και από τις δυο ειδικότητες αλλά και 2) η επιστήμη δεν έχει πατρίδα γιατί κανένα κράτος δεν μπορεί να μονοπωλήσει την πατρότητα της εξέλιξης.
Συμπεράσματα
Η χειρουργική σπονδυλικής στήλης δεν απέχει πολύ από το να χαρακτηρισθεί ξεχωριστή ειδικότητα. Ο "χειρουργός σπονδυλικής στήλης" γνωρίζει υποχρεωτικά το σύνολο των επεμβάσεων που γίνονται στην ανθρώπινη σπονδυλική στήλη ανεξάρτητα από το αν είναι νευροχειρουργός ή ορθοπαιδικός. Δεν ασχολείται μόνο με μια ή δυο "εύκολες επεμβάσεις", π.χ. κήλη δίσκου και δηλώνει "αυθεντία". Είναι υποχρεωμένος να τα ξέρει όλα και να τα κάνει όλα.