ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ
Εισαγωγή
Σπονδυλική στένωση ονομάζεται η χρόνια παθολογική κατάσταση κατά την οποία προκαλούνται συμπτώματα από συνεχή πίεση των νευρικών στοιχείων μέσα στον νωτιαίο σωλήνα και τα σπονδυλικά τρήματα στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Στις περισσότερες περιπτώσεις η πίεση εγκαθίσταται σιγά-σιγά και η εμφάνιση των ενοχλημάτων έρχεται ύπουλα και προοδευτικά. Σπάνιες είναι οι περιπτώσεις όπου η πίεση δημιουργείται απότομα, συνήθως μετά από κήλη δίσκου ή τραυματισμό. Η σπονδυλική στένωση αφορά συνήθως σε άτομα της μέσης και τρίτης ηλικίας. Πολύ σπάνια προσβάλλει νεαρά άτομα εκτός αν αυτά πάσχουν από κάποια συγγενή πάθηση της σπονδυλικής στήλης που προκαλεί την στένωση.
Η θεραπεία της σπονδυλικής στένωσης είναι αποκλειστικά χειρουργική ιδιαίτερα στα προχωρημένα στάδια της νόσου. Τα αίτιά της είναι αποκλειστικά μηχανικά και οι κλινικές της εκδηλώσεις (συμπτώματα) οφείλονται σε μηχανική περίσφιξη νευρικών στοιχείων (νωτιαίων ριζών) από σκληρά ανατομικά στοιχεία που προκαλούν στένωση του νωτιαίου σωλήνα ή/και των σπονδυλικών τρημάτων. Συντηρητική θεραπεία ακολουθείται εξαιτίας της αναβλητικότητας των αρρώστων αλλά και της όχι καλής προσέγγισης των γιατρών, ιδιαίτερα όταν οι τελευταίοι δεν είναι εξειδικευμένοι με το αντικείμενο.
Κλινικές εκδηλώσεις
Οι κλινικές εκδηλώσεις της σπονδυλικής στένωσης διακρίνονται α) σε τοπικές, μηχανικής αιτιολογίας και β) περιφερικές, νευρολογικής αιτιολογίας.
Οι κλινικές εκδηλώσεις της σπονδυλικής στένωσης που οφείλονται σε μηχανικούς λόγους είναι αρκετά συχνές σε σημείο που τις έχουμε συνηθίσει και αποτελούν σχεδόν μέρος της καθημερινότητάς μας. Είναι π.χ. ο εύκολος και συχνός πόνος στη μέση (οσφυαλγία) μετά από λίγη σχετικά ορθοστασία ή μετά από κούραση. Τα ενοχλήματα αυτά περνάνε σχετικά εύκολα με λίγη ξεκούραση στην αρχή.
Το ιδιαίτερο χαρακτηριστικό της σπονδυλικής στένωσης είναι τα νευρολογικά ενοχλήματα από τα κάτω άκρα τα οποία είναι οι πόνοι, η κούραση, το μούδιασμα, το κάψιμο και κυρίως οι νυχτερινές κράμπες, μεμονωμένα ή σε συνδυασμούς.
Στόχοι της χειρουργικής θεραπείας
Στόχος της χειρουργικής θεραπείας σε περιπτώσεις με σπονδυλική στένωση είναι η αποκατάσταση της εύρους του σπονδυλικού σωλήνα και των σπονδυλικών τρημάτων στα σημεία που έχουν δημιουργηθεί στενώσεις και πιέζονται νωτιαίες ρίζες. Παράλληλος στόχος είναι η διατήρηση της σταθερότητας της σπονδυλικής στήλης.
Όλες οι επεμβάσεις γίνονται αποκλειστικά σε στοιχεία του ερειστικού συστήματος και όλοι οι χειρουργικοί χειρισμοί στη σπονδυλική στήλη, γίνονται έξω από τις μήνιγγες και αφορούν αποκλειστικά σε οστά, αρθρώσεις, σύνδεσμους και μεσοσπονδύλιους δίσκους.
Είδη εγχειρήσεων
Οι χειρουργικές επεμβάσεις που γίνονται σήμερα κατατάσσονται σε δυο βασικές κατηγορίες. Επεμβάσεις Α) χωρίς διάνοιξη του σπονδυλικού σωλήνα και Β) με διάνοιξη του σπονδυλικού σωλήνα. Επίσης μπορούν να καταταγούν σε ανοιχτές και μικρο-επεμβατικές.
Χωρίς Διάνοιξη Σπονδυλικού Σωλήνα
Οπίσθια Διατατική Σπονδυλοδεσία
Είναι νέα και πρωτοπορειακή μέθοδος που αναπτύχθηκε πριν από δεκαπέντε χρόνια στις Η.Π.Α. από τον γράφοντα και σχετικά πρόσφατα άρχισε να εφαρμόζεται και στην Eυρώπη. Γίνεται σε περιστατικά που τα μαλακά ανατομικά μόρια που προβάλουν μέσα στον σπονδυλικό σωλήνα ή τα μεσοσπονδύλια τρήματα και προκαλούν τη σπονδυλική στένωση διατηρούν μέρος από την ελαστικότητά τους. Με την οπίσθια διατατική σπονδυλοδεσία δεν γίνεται κανένας απολύτως χειρισμός μέσα στον σπονδυλικό σωλήνα. Το άνοιγμα των μεσοσπονδύλιων διαστημάτων και των σπονδυλικών τρημάτων όπως και η σταθεροποίηση της σπονδυλικής στήλης γίνονται με χειρισμούς και με εμφυτεύματα που τοποθετούνται αποκλειστικά έξω απ΄ αυτόν. Το αποτέλεσμα είναι η διεύρυνση του σπονδυλικού σωλήνα και των σπονδυλικών τρημάτων, η ανάταξη της σπονδυλικής στένωσης και η άμεση εξαφάνιση των κλινικών ενοχλημάτων. Η επέμβαση γίνεται κάτω από συνεχή διεγχειρητκό έλεγχο και καθοδήγηση με σωματο-αισθητικά δυναμικά και διεγχειρητικό ηλεκτρομυογράφημμα. Μέγιστα συγκριτικά πλεονεκτήματα της διατατικής σπονδυλοδεσίας είναι ότι δεν γίνεται κανένας απολύτως χειρισμός μέσα στον νωτιαίο σωλήνα με συνέπεια α) να μην υπάρχει καμμία επαφή του χειρουργού με τα ευαίσθητα νευρικά στοιχεία που βρίσκονται μέσα σ' αυτόν και β) να μην υπάρχει και κίνδυνος ανάπτυξης ουλών ή συμφύσεων μετεγχειρητικά ούτε κίνδυνος νευρολογικών επιπλοκών από μετεγχειρητική ενδοκαναλική αιμορραγία.
Χαρακτηριστικές εικόνες διεύρυνσης των σπονδυλικών τρημάτων με την διάταση.
Μικρο-επεμβατική Διατατική Σπονδυλοδεσία
Βασίζεται στις ίδιες αρχές της Ανοιχτής Διατατικής Σπονδυλοδεσίας αλλά γίνεται κλειστά με μικρο-επεμβατική τεχνική. Χρησιμοποιούνται ειδικά μηχανικά σκόπευτρα (ΤΜ) και ηλεκτρονικά συστήματα πλοήγησης με τα οποία επιτυγχάνεται με απόλυτη ακρίβεια η τοποθέτηση των αναγκαίων διαυχενικών εμφυτευμάτων. Η διεγχειρητική σπονδυλική διάταση και σταθεροποίηση 360° γίνεται κάτω από συνεχή διεγχειρητικό έλεγχο και καθοδήγηση με σωματο-αισθητικά δυναμικά (SSEP) και συνεχές διεγχειρητικό ηλεκτρομυογράφημμα. Συγκριτικά πλεονεκτήματά της η μηδαμινή απώλεια αίματος, η πολύ μικρή νοσηλεία (1-2 ημέρες) και η ακόμα μικρότερη μετεγχειρητική αναρρωτική περίοδος. Μέγιστα συγκριτικά πλεονεκτήματα, όπως και της ανοιχτής διατατικής σπονδυλοδεσίας, είναι ότι δεν γίνεται κανένας απολύτως χειρισμός μέσα στον νωτιαίο σωλήνα με συνέπεια α) να μην υπάρχει καμμία επαφή του χειρουργού με τα ευαίσθητα νευρικά στοιχεία που βρίσκονται μέσα σ' αυτόν και β) να μην υπάρχει κανένας κίνδυνος ανάπτυξης ουλών ή συμφύσεων μετεγχειρητικά ούτε κίνδυνος νευρολογικών επιπλοκών από μετεγχειρητική ενδοκαναλική αιμορραγία.
Κλειστή Τρηματοπλαστική
Γίνεται με τη χρησιμοποίηση του οδηγού κλειστής τρηματοπλαστικής(™) και των διερυντήρων των σπονδυλικών τρημάτων(™) τα οποία είναι ειδικά εργαλεία σχεδιασμένα και κατασκευασμένα για τη συγκεκριμένη επέμβαση.
Με Διάνοιξη Σπονδυλικού Σωλήνα
Πεταλεκτομές – Τρηματοπλαστικές
Είναι η μέθοδος η οποία κατά κόρον εφαρμόζεται για τη θεραπεία της σπονδυλικής στένωσης. Ο νωτιαίος σωλήνας διευρύνεται κεντρικά με την αφαίρεση του οπίσθιου τοιχώματός του σε όσο μήκος είναι αναγκαίο. Στις περιπτώσεις που υπάρχουν στενώσεις μέσα στα σπονδυλικά τρήματα, γίνονται επεκτάσεις προς τα πλάγια με αφαιρέσεις των οπίσθιων σπονδυλικών αρθρώσεων και άν είναι απαραίτητο και τρηματοπλαστικές. Στον ίδιο χρόνο μπορούν να γίνουν και δισκεκτομές. Στις περιπτώσεις αυτές προκαλείται ιατρογενής αστάθεια οπότε είναι απαραίτητη η σταθεροποίηση, στον ίδιο χρόνο, με σπονδυλοδεσία. Μειονέκτημα των επεμβάσεων με διάνοιξη του νωτιαίου σωλήνα, η αναπόφευκτη δημιουργία ουλών και μετεγχειρητικών συμφύσεων ανάμεσα στα νευρικά στοιχεία της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης.
Συμπεράσματα
Η σπονδυλική στένωση αποτελεί συγκεκριμένη και ξεχωριστή οντότητα μέσα στο σύνολο των παθήσεων της σπονδυλικής στήλης. Μπορεί ν' αρχίζει σχετικά νωρίς αλλά εκδηλώνεται με συμπτώματα στη μέση και τρίτη ηλικία. Είναι αρκετά συχνή όσο και σοβαρή πάθηση η οποία, άν αφεθεί χωρίς τη σωστή θεραπεία, μπορεί να φτάσει μέχρι διαταραχές στη βάδιση ή και τη σεξουαλική λειτουργία, ιδιαίτερα στους άνδρες.
Η θεραπεία της είναι αποκλειστικά χειρουργική γιατί τα συμπτώματά της οφείλονται σε μηχανικά αίτια. Η συντηρητική αντιμετώπιση (φάρμακα, ζώνες και φυσικοθεραπεία) βοηθά, σε μεγάλο ποσοστό, στην ανακούφιση των ενοχλημάτων ποτέ όμως δεν αποτελεί μόνιμη και ριζική θεραπεία.